درمان دیزارتری

درمان دیزارتری

دیزارتری یک اختلال حرکتی گفتار است که ناشی از ضایعه به اعصاب محیطی یا مرکزی می باشد. آسیب شناسی، ارزیابی و درمان دیزآرتری، مبحث بسیار گسترده ای است. به همین علت مرور آن به صورت جامع کار بسیار دشواری است. از این رو، آنچه در مقاله ی حاضر به همراه یکدیگر بررسی خواهیم نمود، مختصری از آسیب شناسی دیزآرتری های فلاسید، اسپاستیک و مختلط، ارزیابی اعصاب جمجمه ای، کلیات درمان، و رویکردهای درمانی مختص به دیزآرتری های فلاسید، اسپاستیک و مختلط می باشد. مباحث تکمیلی در مقالات دیگر مورد بحث قرار خواهد گرفت.
تعریف دیزآرتری:
دیزآرتری عبارتست از عنوانی جامع برای گروهی از اختلالات گفتاری ناشی از اختلال در کنترل مکانیسم گفتار، به دلیل بروز ضایعه در دستگاه اعصاب مرکزی یا محیطی (۱).
دیزآرتری رشدی اختلال گفتاری ناشی از آسیب به سیستم مغزی نابالغ است که با ضعف، فلجی یا عدم هماهنگی عضلات گفتاری مشخص می شود (۲).
دیزآرتری فلاسید:
نوعی اختلال حرکتی گفتار است که به دلیل بروز ضایعه یا بدعملکردی در یک یا بیش از یکی از اعصاب مغزی یا نخاعی روی می دهد. این اختلال منعکس کننده ی مشکلاتی در هسته ها، آکسون ها یا اتصالات عصبی عضلانی است که واحد های حرکتی مسیر عصبی اننهایی ((FCP را تشکیل می دهند.
اعصاب مغزی و نخاعی درگیر در دیزآرتری فلاسید:
اعصاب ۵ (سه قلو)، ۷ (صورتی)، ۹ (زبانی حلقی)، ۱۰ (واگ)، ۱۱ (شوکی)، ۱۲ (زیر زبانی)
سه دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری فلاسید:
دارلی، آرونسون و براون (۱۹۶۹) سه خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی دیزآرتری فلاسید یافتند. خوشه ی اول عدم کفایت آوایی می باشد که در آن صوت نفس آلود، تنفس قابل شنیدن، و عبارات کوتاه می گردد. این خوشه عدم کفایت دریچه ی حنجره ای را نشان می دهد که ناشی از نزدیکی ناکافی تار صوتی (نفس آلودگی در اثر نزدیکی ناکافی تار صوتی و عبارات کوتاه در اثر هدر رفتن هوا از طریق چاکنای) یا دورشدگی ناکافی تارصوتی (تنفس قابل شنیدن در اثر دورشدگی ناکافی تارهای صوتی حین دم) می باشد.
خوشه ی دوم عدم کفایت تشدیدی است که هایپرنیزالیتی، خروج خیشومی، تلفظ نادرست همخوان ها و عبارات کوتاه را دربرمی گیرد. ارتباط بین این ویژگی ها ضعف دریچه ی کامی حلقی را منعکس می کند که منجر به تشدید خیشومی بیش از حد (هایپرنیزایتی) و جریان هوای خیشومی حین تولید همخوان های دهانی(خروج خیشومی) می گردد. تلفظ نادرست همخوان ها ، اثر ثانویه ی خروج خیشومی روی صحت همخوان ها است. عبارات کوتاه نشان دهنده ی تاثیر هدر رفتن هوا از طریق بست کامی حلقی در حین گفتار است.
خوشه ی سوم ناکارآمدی آوایی-نوایی است و شامل صوت خشن، زیر وبمی یکنواخت و بلندی یکنواخت می شود. این خصوصیات، هایپوتونی در ماهیچه های حنجره ای را نشان می دهند (۱).
نفس آلودگی، هایپرنیزالیتی و تلفظ نادرست همخوان ها از برجسته ترین ویژگی های این نوع دیزآرتری می باشد (۳).
دیزآرتری اسپاستیک:
دیزآرتری اسپاستیک یک اختلال حرکتی گفتار است که در اثر آسیب دوطرفه به راه های پیرامیدال و اکستراپیرامیدال سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شود. خصوصیات آن نشان دهنده ی ترکیبی از ضعف و اسپاتیسیتی است. افزایش رفلکس ها نیز در این نوع دیزآرتری دیده می شود.
چهار دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری اسپاستیک:
دارلی، آرونسون و براون (۱۹۶۹) چهار خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی دیزآرتری اسپاستیک یافتند. خوشه ی اول اِعمال بیش از حد مختصه های نوایی است که به وسیله ی تکیه ی بیش از حد و/یا برابر و سرعت کم نشان داده می شود. این خصوصیات احتمالا مربوط به کندی حرکات منفرد و تکراری است. کندی حرکت به طور منطقی سرعت گفتار را کاهش می دهد. احتمالا این مسئله به کاهش هماهنگی های عضلانی می انجامد که برای کنش های لازم در اِعمال زیر و بمی، بلندی و دیرش مورد نیاز است و عدم دستیابی به آن باعث تکیه ی اضافی و برابر روی واحدهای گفتاری می گردد. از طرفی چون دیرش هجایی طولانی تر به هجاهای تکیه دار مربوط می شود، کاهش کلی سرعت گفتار منجر به ادراک تکیه ی اضافی و برابر می گردد.
خوشه ی دوم عدم کفایت تولیدی-تشدیدی است که با تلفظ همخوان های نادرست، خرابگویی واکه ها و هایپرنیزالیتی نشان داده می شود. این خوشه اثرات احتمالی کاهش محدوده و نیروی حرکات تولیدی (زبان، فک و صورت) و حرکات کامی حلقی را نشان می دهد.
خوشه ی سوم ناکارآمدی نوایی و شامل زیر و بمی یکنواخت، بلندی یکنواخت، کاهش تکیه و عبارات کوتاه می باشد. کاهش محدوده ی حرکت احتمالا می تواند توضیحی برای این خوشه باشد.
خوشه ی چهارم فشار آوایی ست که با زیر وبمی پایین، خشونت صدا، صوت تقلایی-خفه، شکست های زیر وبمی، عبارات کوتاه و کاهش سرعت شناخته می شود. به نظر می رسد که این خصوصیات نشان دهنده ی تلاش هایی باشد که برای تولید صدا از طریق یک چاکنای باریک صورت می گیرد. اثر ثانویه ی این مسئله باعث کاهش طول گفته و سرعت گفتاری می شود (۱).
سه خصوصیت برجسته ی این نوع دیزآرتری همخوان های نادرست، زیر و بمی یکنواخت و کاهش تکیه می باشد (۳).
دیزآرتری مختلط:
ترکیبی از دو یا چند نوع دیزآرتری است. فراوانی آن نسبت به انواع خالص بیشتر است. بیماری های نورولوژیکی که می توانند باعث دیزآرتری مختلط شوند، شامل بیماری های دژنراتیو (مثل: بیماری نورون حرکتی یا اسکلروزیس آمیوتروفیک جانبی، مالتیپل اسکلروزیس، فلج فوق هسته ای پیشرونده، آتروفی چند سیستمی ، دژنراسیون قشری قاعده ای )، بیماری های سمی-متابولیکی (مثل: بیماری ویلسون، دژنراسیون کبدی مغزی ، انسفالوپاتی هایپوکسیک ، Central pontine myelinolysis)، بیماری های عروقی، تروما، تومور و بیماری های عفونی و خودایمنی (۱).
خصوصیات دیزآرتری مختلط: بسته به نوع اتیولوژی و دیزآرتری های مشاهده شده علائم مختلف است. در اینجا برای جلوگیری از اطاله ی کلام فقط به ذکر سه خصویت برجسته ی مشاهده شده در این نوع دیزآرتری بسنده می کنیم. برای مطالعه بیشتر می توانید به فصل دهم کتاب دافی درباره ی اختلالات حرکتی گفتار مراجعه نمایید.
خشونت صدا، همخوان های نادرست و هایپرنیزالیتی سه خصوصیت اصلی این نوع دیزآرتری هستند (۳).
خلاصه:
ویژگی های دیزآرتری ناشی از علل مادرزادی از تنوع بسیاری برخوردار است….
علل: نداشتن تجربه ی گفتار طبیعی/ وجود بدعملکردی های شدید در حرکات درشت و ظریف/ فقدان حافظه ای از الگوهای حرکتی طبیعی
رادرفورد (۱۹۲۴) بیان می کند:
” تمامی ویژگی های تولیدی کودکان فلج مغزی در یک فرد دیده نمی شود… بین گفتار دو نوع فلج مغزی نیز تفاوت های زیادی دیده می شود… و حتی در گفتاردرمانی هریک از انواع فلج مغزی نیز تفاوت وجود دارد.“(۴)
ارزیابی اعصاب جمجمه ای
عصب سه قلو (V)
شاخه ی حسی: بررسی حس درد و لمس با استفاده از سوزن، پنبه و آبسلانگ و مقایسه ی نتایج در دو نیمه ی صورت
شاخه ی حرکتی: بیمار دندان ها را روی هم فشار داده و با لمس عضلات گیجگاهی و ماضغه قدرت آن ها را بررسی می کنیم. یا اینکه از فرد می خواهیم دهان خود را باز نگه دارد و از بسته شدن دهانش توسط درمانگر جلوگیری کند. در صورت آسیب عصب، هنگام باز کردن دهان، فک بیمار به سمت ضایعه، منحرف می شود.
روش دیگر: بررسی حرکات جویدن و گاز گرفتن
ارزیابی گفتاری: تکرار سریع و متوالی هجای /pa/
عصب صورتی (VII)
شاخه ی حسی: حس چشایی دوسوم قدامی هر نیمه ی زبان
شاخه ی حرکتی: پلک ها را محکم ببندد، دندان ها را نشان دهد، بخندد و ماده خوراکی بخورد.
ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /pa/ درحالیکه درمانگر فک کودک را ثابت نگه می دارد تا تنها حرکت لبها را در حین تکرار ارزیابی کند.
عصب زبانی حلقی (IX)
شاخه ی حسی: مقایسه ی حس چشایی یک سوم خلفی زبان در هر نیمه با نیمه ی دیگر
شاخه ی حرکتی: بیمار با اغراق واکه ی /a/ را به صورت منقطع تکرار کند و درمانگر حرکت نرمکام را در حین انجام این فعالیت مشاهده کند. روش دیگر ارزیابی، تحریک رفلکس گگ و انجام فعالیت های نظیر سرفه و پاک کردن سینه می باشد.
عصب واگ (X)
ارزیابی بلع با خوردن ماده ی خوراکی از نظر سختی و صدادار بودن یا ارزیابی عملکرد دریچه ی کامی حلقی از طریق با نی آب خوردن
ارزیابی گفتاری: تشخیص هایپرنیزالیتی یا هایپونیزالیتی در گفتار کودک
عصب شوکی (XI)
الف) از بیمار بخواهید شانه هایش را در برابر مقاومتی که شما ایجاد می نمائید، بالا ببرد. ب) از بیمار بخواهید که شانه هایش را بالا ببرد. د) دستتان را بر روی چانه ی بیمار قرار دهید و از او بخواهید که سرش را در خلاف جهت دست شما بچرخاند.
عصب زیر زبانی (XII)
ارزیابی از طریق حرکات مختلف زبان در داخل و خارج دهان شامل حرکت زبان به طرفین، بالا، پایین، گود کردن و تیز و پهن کردن زبان می باشد.
ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /ta/ یا /ka/ (5)
انواع رویکرد های درمان دیزآرتری:
بر اساس تقسیم بندی ورکینگر (۲۰۰۵) سه نوع رویکرد درمانی وجود دارد:
رویکرد درمانی عصبی رشدی(NDT) : در اویل دهه ی ۱۹۴۰ بوبت از این رویکرد استفاده نمود.این رویکرد، دیدگاهی همه جانبه و پویا نسبت به درمان و مداخله ی درمانی دارد و بر اساس آن تمرکز درمان بر روی بهبود و اصلاح توانایی های عملکردی فرد است. به عقیده ی بوبت ها، رشد حرکات دهانی برای تغذیه، مقدمه و شروعی جهت حرکات تولیدی گفتار می باشد، بنابراین مداخلات اولیه و زود هنگام، در کنار همکاری والدین و سایر مراقبین کودک، توصیه می شود.آن ها عقیده دارند که بین ضعف در کنترل گردن و تنه و بروز اختلالات گفتاری رابطه وجود دارد. اقدامات درمانی معمولا به صورت مهار حرکت و یا تسهیل در وضعیت قرارگیری بدن مراجعه کننده می باشد.
رویکرد فیزیولوژیکی: درمان به اجزای سازنده ی مکانیسم گفتار معطوف و این سیستم به عنوان یک سیستم آیرودینامیک در نظر گرفته می شود. تکالیف درمانی باید در جهت ارتقاء عملکرد اجزاء سازنده ی این مکانیسم تنظیم شوند و به طور مستقیم تولید گفتار را مورد هدف قرار دهند. برای مثال، تمرینات طراحی شده برای افزایش فشار زیرچاکنایی باید متمرکز بر میزان فشار هوایی باشد که برای تولید هر سیگنال گفتاری لازم است، نه حداکثر فشار هوایی که فرد می تواند تولید کند.
رویکردهای غیرگفتاری: تقویت تولید گفتار با تمرکز بر مهارت های غیرگفتاری، تغذیه ای و حرکتی دهان انجام می گردد. هنوز اثربخشی استفاده از تکالیف غیرگفتاری در پیشبرد تولید گفتار مشخص نیست (۴).
دافی(۲۰۰۵) درمان های دیزآرتری را به انواع زیر تقسیم بندی نموده است:
مداخله ی پزشکی: شامل مداخلات دارویی و جراحی می شود.
درمان پروتزی: ممکن است موقتی یا دائمی باشند. برخی مستقیما آنچه که در مسیر صوتی، حین گفتار رخ می دهد را اصلاح می کنند، مانند پروتز بالابرنده کامی و مسدودکننده حلق بینی. برخی گفتار را پس از تولیدش تغییر می دهند، مانند تقویت کننده های صوت. برخی شیوه ی تولید گفتار را اصلاح می کنند، مانند مترونوم و DAF .
درمان رفتاری: هدف اصلی در این نوع درمان به حداکثر رساندن ارتباط است و به دو رویکرد اصلی تقسیم می شود؛ ۱) رویکردهای گوینده-محور که به وسیله تغییر گفتار، ارتباط آسیب دیده را بازیابی یا اصلاح می نمایند. در این رویکرد تمرکز روی خود فرد است. شیوه های درمانی به صورت تقویت یا جبران است. ۲) رویکردهای ارتباط-محور که به وسیله ی تغییر استراتژی های سخن گفتن، رفتار شنونده ها، یا محیط ارتباط، ارتباط را بهبود می بخشند.
AAC: استفاده از آ ن ها می تواند موقتی یا دائمی باشد. ابزارهای AAC شامل موارد زیر می شوند:
۱٫ ارتباط ژسچرال مثل ژسچرهای چشم، صورت، سر و دست و پوسچرهای بدن
۲٫ سمبل هایی غیر از کلمات شفاهی مثل تصاویر، عکس ها، کلمات و حروف چاپی، اشیاء و پانتومیم
۳٫ وسایل کمکی برای تسهیل انتقال پیام مثل کتاب ها یا تخته های ارتباطی، ابزارهای الکترونیکی، سیستم های کامپیوتر بنیان
مشاوره و حمایت (۱)
ملاحظات مربوط به درمان:
دورکین (۱۹۹۱) رویکردی سلسله مراتبی را برای درمان درنظر گرفت. روند درمان بر اساس اولویت زیرسیستم ها طراحی می گردد. زیرسیستم های درجه اول شامل تنفس و تشدید می شود. زیرسیستم های درجه ی دوم آواسازی را در بر می گیرد و زیر سیستم های درجه ی سوم شامل تولید و نوا می گردد. لاپوینت و روزنبک (۱۹۸۵) پیشنهاد کردند که درمان باید بر اساس سلسله مراتب علائم باشد. درمانگر سلسله مراتب را بر اساس قضاوتش درباره ی رابطه ی علّی بین علائم و ارتباطشان با کاهش وضوح گفتار تعیین می کند (۶).
در اینجا ما قصد داریم به صورت اجمالی درمان های مربوط به دیزآرتری را مرور نماییم. ابتدا درمان گوینده-محور و سپس درمان ارتباط-محور مورد بحث قرار می گیرد.
درمان گوینده-محور
تنفس:
افزایش حمایت تنفسی:
اگر حین تکالیف گفتاری یا شبه گفتاری فشار ۵ cm آب تولید نمی شود، فشار هوای مداوم به مدت ۵ ثانیه ادامه نمی یابد یا اگر در هربار تنفس بیشتر از یک کلمه گفته نمی شود، کار روی تنفس لازم است. اما اگر فرد می تواند به مدت ۵ ثانیه فشار هوای زیرچاکنایی ۵ تا ۱۰ cm آب را حفظ کند، کار روی آن لازم نیست.
اگر فرد قادر به تولید فشار هوای زیر چاکنایی کافی نبود قبل از تکالیف تنفسی گفتاری، از تکالیف غیر گفتاری استفاده می کنیم، در غیر این صورت نیازی به این تکالیف نیست.
تکالیف غیر گفتاری:
دمیدن درون یک مانومتر آبی با هدف حفظ ۵ cm فشار به مدت ۵ ثانیه
استفاده از یک مبدل فشار هوا با یک مکان نمای هدف. پاسخ هایی که درون اسیلوسکوپ یا صفحه ی کامپیوتر نشان داده می شوند به عنوان فیدبک به کار می روند.
هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری
تکالیف بازدم کنترل شده که در آن ها جریان هوا به کندی بازدم شود.
تکالیف گفتاری:
تولید حداکثری واکه با اهداف دیرش و بلندی. فیدبک توسط درمانگر، ضبط صوت، visipitch و .. داده می شود.
تمرین با بازدم به مدت چند ثانیه و در سرعت ثابت، گاهی اوقات با سایش چاکنایی و در نهایت با صداسازی. هدف این فعالیت ها برون داد صوتی پایدار به مدت ۵ ثانیه است که با تولید چند هجا در یک بازدم دنبال می شود.
گروه تنفسی بهینه : تعداد هجاهایی که بیمار می تواند به راحتی در یک تنفس تولید کند.
هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری
پوسچر:
بیمارانی که ضعف بازدمی شان بیشتر است در حالت طاقباز عملکرد بهتری دارند. مثل افراد دارای ,TBI, MS و آسیب نخاعی
آن هایی مشکلات دمی قابل توجهی دارند در وضعیت عمودی بهتر عمل می کنند. مثل افراد دارای ALS و بیماری ششی
درمان پروتزی:
بستن شکم (کرست ها یا شکم بند ها) ، تکیه دادن به یک سطح صاف هنگام بازدم و فشار با دست به شکم توسط خود بیمار (در افرادی که قدرت بازوی کافی دارند).
جبران رفتاری:
استفاده از دم عمیق به همراه کنترل دمی . در صورتی که با دم عمیق، فشار بازدمی زیاد شود، به صورت غیر ارادی باعث انفجارهای شدید بلندی، هدر رفتن سریع هوا و عدم بهبودی در گفتار می شود. برای جلوگیری از این مسئله می توان از ماهیچه های دمی، برای کنترل نیروهای بازدمی استفاده نمود تا فشار زیرچاکنایی ثابت، تداوم یابد.
آغاز گفتار در زمان مناسبی از چرخه ی تنفس. در افرادی که در نقاط نامناسبی از چرخه ی تنفسی شروع به گفتار می کنند.
زودتر خاتمه دادن گفتار در چرخه ی بازدمی. اگر سطوح حجم تنفسی برای حفظ بلندی و کیفیت صوت مناسب نیست.
برای افرادی که علی رغم داشتن حمایت تنفسی کافی در هر تنفس یک کلمه تولید می کنند می توان از خواندن پاراگراف هایی استفاده کرد که نقاط مکث در آن ها مشخص شده است.
در مورد افرادی با دیزآرتری فلاسید از یک روش جبرانی به نام تنفس گردنی استفاده می شود که در آن از ماهیچه های استرنوکلئیدوماستوئید، اسکالن و تراپزیوس گردن برای حرکت دادن قفسه ی سینه حین دم استفاده می شود. یک روش دیگر تنفس حلقی است که در آن از حنجره و ساختارهای راه هوایی فوقانی برای پمپ حجم های کوچک هوا به شش ها به صورت گام به گام استفاده می گردد.
فیدبک ابزاری:
با استفاده از فیدبک های زیستی بینایی می توان کنترل تنفسی را بهبود بخشید.
آواسازی
درمان های پزشکی:
جراحی چهارچوب حنجره ای و دیگر جراحی های مرتبط/ تزریق چربی اتولوگ، کلاژن و تفلون/ تزریق سم بوتولینیوم/ درمان دارویی
درمان پروتزی:
سیستم های تقویت کننده ی قابل حمل
افرادی که آفونیک هستند، صوت نفس آلود دارند یا فاقد کنترل تنفسی کافی برای گفتارند، اما تولید خوبی دارند، می توانند از حنجره های مصنوعی استفاده کنند.
برای تثبیت سرو گردن حین گفتار از آتل گردنی یا گردن بند می توان استفاده نمود.
استفاده از کنترل کننده ی شدت صوت برای فراهم کردن فیدبک در مورد بلندی اضافی یا ناکافی
درمان رفتاری:
هدف اصلی کار رفتاری روی آواسازی، افزایش طول گفته در هر تنفس و بدست آوردن سطوح بلندی مناسب بافت اجتماعی است.
روش های مناسب برای فلجی یا ضعف یکطرفه یا دوطرفه ی تار صوتی: تکنیک های بست با فشار که شامل خرخر کردن، سرفه ی کنترل شده، کشیدن، هل دادن و بلند کردن می شود.
یک استراتژی برای کاهش هدر رفت هوا و خستگی و افزایش احتمالی بلندی و طول جمله، یادگیری شروع آواسازی در آغاز بازدم می باشد.
کیفیت و بلندی صدای برخی از بیماران با استفاده از روش چرخش سر به راست یا چپ و یا دستورزی انگشتی روی غضروف تیروئید بهبود می یابد. بهتر است استفاده از آن ها به صورت موقتی باشد.
برای بیش نزدیکی: شروع آواسازی با صوت نفس آلود یا خمیازه برای اجتناب از استنوزیس
و برای افراد دارای PD: درمان صوت لی سیلورمن (LSVT)
تشدید
درمان جراحی:
فلپ حلقی / ایمپلنت های حلقی / تزریق تفلون
درمان پروتزی:
پروتز بالابرنده ی کامی / گیره ی بینی / مسدود کننده ی بینی
درمان رفتاری:
اصلاح الگوی صحبت کردن. این کار به وسیله حرکت فک اغراق آمیز برای افزایش باز بودن دهان حین گفتار، افزایش بلندی، و کاهش دیرش انفجاری ها، سایشی ها و انسایشی ها برای تداوم فشار داخل دهانی انجام می شود. صحبت در حالت طاقباز هم بست کامی حلقی را تسهیل می کند.
درمان مقاومتی حین گفتار. فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) که معمولا در افرادی که آپنه ی خواب دارند استفاده می گردد، برای کمک به بست کامی حلقی مفید است.
فیدبک. به وسیله ی آینه، نیزواندوسکوپ و .. می تواند داده شود.
تکنیک های متمرکز بر حرکت کامی حلقی غیرگفتاری. متاسفانه این تکنیک ها موثر نیستند.
تولید
درمان جراحی:
تزریق بوتاکس برای افراد دارای دیزآرتری اسپاستیک، اسپاسم نیمه ی صورت، تورتیکولیس اسپاسمودیک، دیستونی دهانی فکی، دیستونی بیرون آمدگی زبان و ترمور فک مفید می باشد.
درمان دارویی:
درمان های دارویی موثر روی تولید یا دیگر جنبه های گفتار عمدتا مرتبط به دیزآرتری های هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک است.
درمان پروتزی:
Bite block در افرادی که دیزآرتری های هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک دارند، مفید است. خصوصا آن هایی که دیستونی باز شدگی فک دارند. چون گاز گرفتن یک شی حین گفتار باعث جلوگیری از باز شدن فک می شود.
برای دیزآرتری فلاسید مناسب نیست زیرا به حرکات فک برای جبران ضعف تولیدگرها نیاز است.
درمان رفتاری:
تقویت. استفاده ازاین تمرینات مورد بحث است و هنوز اثربخشی آن ها ثابت نشده است. چون فقط ۱۰ تا ۲۰ درصد از حداکثر نیروی زبان و لب و ۲ درصد از حداکثر نیروی فک برای گفتار مورد استفاده قرار می گیرد. البته در برخی از بیماران این تمرینات مفید هستند. برای کارایی بیشتر، می توان به جای اینکه فقط نیرو و انقباض را افزایش دهیم، از انواع دیگر تمرینات تقویتی استفاده کنیم، مثلا تمرینات تحمل (برای افرادی از خستگی در حین گفتار شکایت می کنند)، سرعت (برای افرادی با سرعت های پایین و بدون بیماری دژنراتیو) و یا تمرینات مقاومتی سبک برای اندام ها (برای افراد دارای بیماری های نورون محرکه تحتانی و فوقانی و اکستراپیرامیدال).
آرام سازی. برخی از درمانگران پیشنهاد می کنند که ممکن است این تمرینات برای بیماران دارای اسپاستیسیتی یا رژیدیتی مفید باشند. برای مثال تکان دادن سر و فک برای ایجاد حرکات جانبی فک در زمان باز بودن آن ممکن است برای ایجاد حرکات فک حین گفتار کمک کننده باشد. حرکات جویدن ممکن است باعث کاهش هایپرتونوس فک و زبان شود. مشکل چنین تمریناتی این است که خود حرکات لازم برای آرام سازی نیز آسیب دیده است.
کشش. کشش با سرعت کم یکی از پایه های مهار رفلکس های کششی و کاهش علائم حساسیت به حرکت در اسپاستیسیتی می باشد. مثال هایی از این حرکات برای افزایش محدوده ی حرکت و کاهش اثرات اسپاستیسیتی می تواند شامل بازکردن فک، بیرون آوردن و داخل کردن زبان، عقب کشیدن و غنچه کردن لب و فوت کردن به صورت کند و طولانی باشد. مفید یا مضر بودن این تمرینات هنوز کاملا مشخص نشده است.
بیوفیدبک ابزاری. به وسیله الکترومیوگرام می توان درباره ی حرکات غیر گفتاری به فرد بیوفیدبک داد. ابزار دیگر می تواند الکتروپالاتو گرام باشد. البته اثربخشی کلی این روش هنوز اثبات نشده است.
رویکردهای سنتی. روزنبک و لاپوینت روی اهمیت متدهای درمان تولید برای گوینده های دیزآرتریک تاکید کردند. این روش ها شامل ۱)تحریک یکپارچه (تکالیف تقلیدی نگاه کن و گوش کن)، ۲)جایگاه آوایی (کمک به حرکات تولیدی به وسیله دست یا تصاویر) و ۳)اشتقاق آوایی (استفاده از ژسچرهای غیرگفتاری طبیعی برای ایجاد هدف) می گردد.
سرعت
اصلاح سرعت که اغلب به صورت کاهش سرعت است، در بسیاری از افراد دارای دیزآرتری مورد استفاده قرار می گیرد. در صورتی که وضوح گفتار آسیب ندیده یا کاهش سرعت وضوح گفتار را بهبود نمی بخشد نباید استفاده گردد، چون کارایی و طبیعی بودن گفتار را کم می نماید. با کاهش تغییرپذیری فضایی زمانی حرکات گفتاری، زمان دادن برای انجام حرکت در محدوده ی کامل، افزایش زمان برای هماهنگی و بهبود عبارت بندی زبانی، صحت تولیدی و وضوح گفتار را تسهیل می کند. تکنیک کاهش سرعت اغلب از مکث ها و کاهش سرعت تولیدی استفاده می کند.
درمان پروتزی:
DAF برای دیزآرتری هایپرکینتیک بسیار مناسب می باشد و موثرترین تاخیرها عموما ۵۰ تا ۱۵۰ ثانیه اند.
در افراد PD و دیزآرتری هایپوکینتیک و مختلط و پالی لیلیا ابزارهای فاصله انداز موثرند.
آخرین راه برای افراد دارای نقایص پایدار تخته ی الفبایی می باشد.
استراتژی های کاهش سرعت غیر پروتزی:
ضربه با فاصله به وسیله دست یا انگشت در زمان تولید هجاها. در نظر داشته باشید که افراد دارای پارکینسون ممکن است سرعت دست وگفتارشان را زیاد کنند و یا افراد آتاکسیک ممکن است در ضربه زدن دچار ناهماهنگی شوند. اما با تمرین زیاد این روش به صورت عادتی در می آید.
فیدبک بینایی. می تواند به وسیله ابزارهای مختلف داده شود.
سرنخ دهی ریتمیک . در این روش درمانگر به شیوه ای ریتمیک به کلمات درون یک متن اشاره می کند، برای اینکه با دادن زمان، کلمات و مکث ها در مرزهای نحوی برجسته شود.
رویکردهای پنهان . این رویکردها به صورت مستقیم روی سرعت کار نمی کنند و می توانند شامل فعالیت های برای افزایش بلندی، تغییرپذیری زیر و بمی، تغییر الگوهای تکیه ای کلمه و جمله یا تغییر الگوهای عبارت بندی و تنفس باشد.
نوا و طبیعی بودن گفتار
وقتی آسیب شدید است برای وضوح گفتار و وقتی آسیب خفیف است برای طبیعی بودن گفتارمفید است .
کار در سطح گروه تنفسی (الگوهای نواختی در حین یک بازدم) اهمیت دارد چون گروه تنفسی یک واحد پایه ای برای نواخت است. در افراد عادی گروه تنفسی بیشتر از نیازهای فیزیولوژیک به نحو وابسته است. در مقابل افراد دارای دیزآرتری به خاطر محدودیت های فیزیولوژیکی گرو ه های تنفسی کوتاه است و بنابراین با مرزهای نحوی تطابق ندارد. در این افراد می توان روی افزایش کنترل تنفسی کار کرد و به فرد آموزش داد که گفته ها را به واحدهای نحوی طبیعی تقسیم کند.
روی تکالیف تکیه ی تقابلی نیز می توان کار نمود. این تکالیف می توانند از پاسخهای هدف چاپ شده ای استفاده کنندکه اطلاعات زنجیری در آن ها تفاوتی ندارد اما الگوهای تکیه متفاوت است. برای مثال، پاسخ “علی مینا را دوست دارد” می تواند در پاسخ به سوال هایی مثل “آیا علی مریم را دوست دارد؟”، “آیا علی از مریم متنفر است؟” و “آیا علی مونا را دوست دارد؟” داده شود.
در تکالیف ارجاعی بیمار به صورت تصادفی عبارت یا جمله ای را می خواند که حاوی اهداف تکیه ای از پیش تعیین شده، هستند. مکان این تکیه ها برای شنونده ناآشنا است. این تکالیف ممکن است باعث یادگیری اکتشافی شیوه هایی برای نشان دادن تکیه شود. هم چنین به عنوان راهی برای ارزیابی کارایی استراتژی های تکیه ای آموزش داده شده باشد.
برخی از بیماران از کار در بین گروه های تنفسی سود می برند. یعنی درمان روی افزایش تعداد مکث های بدون دم و افزایش تعداد کلمات در هر تنفس تمرکز می کند.
یک نکته در مورد کار روی نواخت این است که ممکن است روی کنترل سرعت نیز اثر مثبت داشته باشد.
در این قسمت رویکردهایی را که به صورت غالب برای یک نوع خاصی از دیزآرتری مورد استفاده قرار می گردد، مرور می نماییم.
دیزآرتری های فلاسید:
چون به علت ضعف به وجود می آید درمان باید برای افزایش قدرت یا جبران ضعف طراحی شود. در صورتی عصب رسانی کاملا از بین رفته باشد درمان باید بیشتر جبرانی باشد.
این افراد از افزایش حمایت فیزیولوژیکی برای تنفس گفتاری سود می برند. بنابراین فعالیت هایی مثل افزایش فشار هوای زیر چاکنایی درتکالیف غیر گفتاری، افزایش حداکثر دیرش واکه ای، افزایش بلندی، افزایش تعداد کلمات در هر تنفس، مفید هستند. تمرینات هل دادن و کشیدن برای افزایش حمایت تنفسی، تطابقات پوسچرال، پروتز ها و تلاش های جبرانی برای افرادی که دیزآرتری فلاسید دارند بیشتر از انواع دیگر دیزآرتری به کار برده می شود.
افرادی که ضعف تنفسی شدید دارند احتمالا تنها کسانی هستند که می توان به آنها تنفس گردنی یا زبانی حلقی برای گفتار را آموزش داد.
افرادی که ضعف یا فلجی تار صوتی دارند ممکن است کاندیدای لارینگوپلاستی، جراحی نزدیک شدگی آریتنوئید، تزریق کلاژن، تفلون یا چربی اتولوگ شوند. آن هایی که بلندی صوت شان با روش های دارویی، جراحی یا رفتاری بیشتر نمی شود می توانند از تقویت کننده های صدا استفاده کنند.
درمان باید روی تشدید و عملکرد کامی حلقی تمرکز بیشتری داشته باشد. این افراد بهترین کاندیداهای پروتز بالابرنده ی کامی و جراحی فلپ حلقی هستند و می توان از تطابقات پوسچرال و مسدود کردن بینی برای جلوگیری از خروج هوا از بینی برای آن ها استفاده نمود. تقویت عضلات کامی حلقی بسیار مفید است. از bite block برای تقویت عضلات زبان و لب استفاده می گردد.
در افرادی که میاستنی گراویس دارند درمان رفتاری نباید استفاده کرد. درمان به صورت جراحی یا دارویی می باشد. بهترین کاری که برای گفتار این افراد می توان انجام داد این است که دیرش صحبت کردن شان را محدود کنند تا زود خسته نشوند.
دیزآرتری های اسپاستیک:
بعضی از درمان هایی که برای فلاسید به کار برده می شود در این افراد نباید استفاده کرد، مثل تمرینات برای نزدیکی تارهای صوتی یا روش های جراحی ذکر شده.
از داروهای ضد انقباض برای کاهش اسپاستیسیتی در اندام ها استفاده می شود، اما ممکن است اثرات جانبی آن ها مثل ضعف، روی گفتار اثر منفی بگذارد. اثر سودوبولبار نیز با درمان دارویی کنترل می شود، چون روی ارتباط تاثیرگذار است. استفاده از تمرینات آرام سازی نیز در این بیماران توصیه می شود.
دیزآرتری های مختلط:
بسته به نوع دیزآرتری هایی که مشاهده می شود درمان ارائه می گردد. در مجموع در این دیزآرتری درمان بیشتر رفتاری می باشد. در ALS پروتز بالابرنده ی کامی موثر است.
درمان ارتباط-محور
استراتژی های گوینده:
شنونده ها را با سیگنال های هشدار دهنده آماده ی ارتباط نمایید. به آن ها اطلاع دهید که ارتباط چگونه می خواهد برقرار شود. بافت ارتباط را تنظیم نمایید زیرا زمانی که شنونده از بافت و موضوع مورد بحث شما آگاه است، بهتر گفته هایتان را درک می کند. سعی کنید از طول، ساختار و محتوای جمله هایتان را اصلاح و ساده نمایید. از ژسچرها برای افزایش قابلیت درک گفتارتان کمک بگیرید. از شنونده ها سوال کنید که آیا منظور شما را متوجه شده اند یا خیر. در صورت عدم فهم می توانید پیام را اصلاح کنید. از تخته ی الفبایی نیز می توانید کمک بگیرید.
استراتژی های شنونده:
تماس چشمی خود را با گوینده حفظ نمایید. به صورت فعالانه و با توجه به گفته ها گوش دهید و در صورتی که قسمتی از پیام را نفهمیدید به گوینده فیدبک دهید. سعی کنید محیط را اصلاح نمایید، مثلا نویزهای زمینه را حذف کنید و یا فاصله مناسب را حفظ نمایید. مطمئن شوید بیمار، وسایل کمک شنیداری و بینایی خود را استفاده می کند.
استراتژی های ارتباط:
با زمان بندی تعاملات از خستگی یا استرس ناشی از آن ها می توان جلوگیری نمود. اینکار وضوح گفتار و قابلیت فهم را افزایش می دهد. یک محیط گفتاری خوب انتخاب نمایید. تماس چشمی حتما حفظ شود. شکست های ارتباطی باید شناسایی شود و روش هایی برای اصلاح آن ها ایجاد گردد. مشخص کنید چه کاری در چه زمانی بهترین اثر را دارد (۱).
References:
۱) Duffy J R. Motor speech disorders: substrates, differential diagnosis, and management. 2005
۲) واندا. گ. وب، ریچارد ک. آدلر. نورولوژی در آسیب شناسی گفتار وزبان. مترجم: عصمت رضایی، محمد رضایی، سولماز رهبر. تهران: رویان پژوه. ۱۳۹۰
۳) Bernthal J A, Bankson N W, Flipsen J P. Articulation and phonological disorders: speech sound disorders in children. 6th ed. USA: Pearson; 2009.
۴) ورکینگر، مریلین شیف. فلج مغزی: منبعی راهنما برای آسیب شناسان گفتار وزبان. مترجم: پیمان زمانی، نجوا موسوی. تهران: دانژه؛ ۱۳۸۷
۵) سعیده گل محمدی. گفتاردرمانی در فلج مغزی
۶) McNeil M R. Clinical management of sensorimotor speech disorders. USA: Thieme; 1997.