ارزیابی و درمان توجه
ارزیابی و درمان توجه
مقدمه
- به علت مشکلات ارزیابی و اندازه گیری توجه در کودکان اغلب تست ها و کارهای پژوهشی در این حوزه مربوط به بزرگسالانی است که به علت آسیب هایی مثل ضربه مغزی دچار اختلال شده اند. البته قاعدتا بخشی از نتایج این پژوهش قابل استفاده در کودکان نیز هست. به خصوص مسائل تئوری و غیر بالینی. البته گاهی کارهایی مخصوص کودکان نیز انجام شده که بیشتر مربوط به یک سندرم خاص و یا بچه هایی است که با شکایت اختلال توجه ارجاع داده شده اند .
- ارزیابی توجه بایستی شامل مصاحبه بالینی با کودک و والدین ، کسب اطلاعات پیرامون مدرسه بیمار و عملکردهای مراقبت روزانه و بررسی سابقه پزشکی، اجتماعی و خانوادگی و تحصیلی باشد. در این بخش باید دقت داشت که هرگونه تاخیر در مایلستون های رشد روانی حرکتی می تواند نشانگر یک اختلال مثل عقب ماندگی ذهنی و یا اختلالات گفتار وزبان باشد. درمانگر بایستی برای هریک از ۱۸علامت وارد شده ADHD در DSM4 مصاحبه کاملی را با خانواده کودک انجام دهد.
- بایستی مدت زمان، شدت و بسامد حواس پرتی ها مشخص شود. سن شروع علامت ها بایستی مشخص شود. اختلالات ثانویه احتمالی از اختلال توجه باید مد نظر باشند. در بررسی وضعیت تحصیلی بایستی علامت های اختلال خواندن مدنظر باشد. بایستی این نکته مد نظر باشد که ممکن است علامت های بی توجهی در یک موقعیت مثلا خانه کمتر از مدرسه بروز داشته باشد. درمانگر بایستی چک کند که آیا علائم افسردگی، مانیا، اختلال اضطرابی، اختلال تیک، سوء مصرف مواد شیمیایی و یا علائم اختلال یادگیری وجود دارد یا خیر؟ خانواده بایستی یکی از چندین تست ارزیابی رفتاری را تکمیل کنند.
- ارزیابی توجه اغلب تحت ارزیابی مبحث وسیع تر شناخت انجام می شود. یک ارزیابی شناختی مفید می تواند یک پروفایل از شناخت یک فرد را با جزییات ارایه کند. خود این پروفایل به ما نشان می دهد که آیتم های شناخت چطور با متغیر های رفتاری و محیطی شخص در ارتباط است و میتواند بر موقعیت های متنوع جهان واقعی وی اثر بگذارد.
- در روند ارزیابی توجه و تمرکز رد هرگونه شرایط دیگری مانند فشار خون بالا ، اختلالات قلبی، یا سندرم های تیک بوسیله ارزیابی های پزشکی مهم است. (گیدان ومیلینگ، ۲۰۰۱)
– توجه چیست؟
یک مدل بالینی مفید برای ارزیابی توجه :
۱ – توجه متمرکز (Focused Attention) : توانایی پاسخ خالص پایه ای به یک محرک خاص بینایی، لمسی و یا شنوایی. (چرخاندن سر برای شنیدن صدا) اغلب در مراحل اولیه کما در بیماران اورژانس آسیب می بیند. (در این بیماران پاسخ به محرک های درونی همچون دما و فشار تعلق میگیرد).
۲ – توجه حفظ شده (Sustained Attention) شامل دو بخش زیر می شود:
- حفظ توجه : نگاه داشتن توجه در طی یک فعالیت هشیارانه.
- حافظه فعال: نگاه داری فعال و دستورزی اطلاعات
” من تلویزیون نگاه میکنم ولی متوجه محتوای برنامه ها نیستم. بدون اینکه حواس پرت کنی وجود داشته باشد.”
تمرین شاخص ۱ : گوش کردن صدای اعداد و فشار دادن دکمه عدد مربوط تعداد اعدادی که بدون خطا فشارداده میشود به تدریج افزایش می ابد. این تمرین می تواند به این روش سخت تر شود: “هرگاه عددی که میشنوی از عدد قبلی ۲ تا کمتر بود آن عدد را روی صفحه فشار بده”
درمانگر با خلاقیت می تواند تمرین های دیگری را براین مبنا طراحی کند مثلا جای اعداد را با کلمات و یا تصاویر گذرا عوض کند.
تمرین شاخص ۲ : فرد بایستی از یک عدد بزرگ مثل ۱۰۰ به اندازه ی ۳ تا ۳ تا کم کنم مثلا ۹۷ ، ۹۴ ، ۹۱ و … این تمرین را می توان سختتر کرد مثلا به صورت متوالی یکبار سه تا کم کند و یک بار یکی اضافه کند و دوباره سه تا کم کند مثلا ۱۰۰ ، ۹۷ ، ۹۸ ، ۹۵ ، ۹۶ ، ۹۳ و …
۳ – توجه انتخابی (Selective attention) : رهایی از حواس پرت کن ها
“حواس من سریع پرت می شود نمی توانم آشپزی کنم درحالی که صدای تلویزیون همسایه بلند است. “
تمرین شاخص : برای درمان این نوع توجه از همان تمرین بالا به علاوه یک نویز محیطی استفاده می شود. نویز بایست از همان نوعی باشد که اغلب در محیط بیمار وجود دارد. گاهی حواس پرت کن یک عامل درونی مثل فکروخیال و یا اضطراب است که در درمان کوتاه مدت نوشتن افکار روی کاغذ قبل تمرین و در درمان اصولی بایستی درمان اختلال اضطراب و یا افسردگی در برنامه قرار گیرد.
۴ – توجه جایگزین (Alternating Attention) : ظرفیت انعطاف ذهنی برای انتقال از محرکی به محرک دیگر ” من نمی توانم به یک سخنرانی گوش کنم و بلا فاصله نکاتی را یادداشت برداری کنم. نمی توانم از یک چیزی به چیز دیگر به سرعت منتقل شوم.”
تمرین های شاخص : فرد یک لیست از اعداد را دارد . شروع به خواندن اعداد فرد می کند . با اشاره درمانگر فرد بایستی اعداد زوج را بخواند. یا تمرین دیگر می تواند به این صورت باشد که فرد با نوشته رنگ ها به رنگی متفاوت مواجه است. یک بار بایست نوشته را بخواند و بار دیگر باید رنگ نوشته را بخواند.
۵ – توجه تقسیم شده (Divided Attention): توانایی پاسخ به دو محرک ” نمی توانم دوکار را باهم انجام بدهم”
تمرین شاخص : بایستی تمرینی طراحی شود که فرد در آن دو کار متفاوت را انجام میدهد. البته ی کار فکری است و دیگری نیاز به فکر کردن ندارد و یا خیلی کم . مثال فرد دو سری عدد را ازطریق هدفون و صفحه بینایی در یافت می کند. هرگاه که دو عدد دریافتی یکسان بود باید زنگ را فشار دهد.
توجه متمرکز و توجه حفظ شده دونوع سطح پایین و بقیه سطح بالا هستند. انواع سطح بالای توجه نیاز به صحت بخشی از عملکرد های لوب فرنتال دارند که به نام عملکرد های اجرایی شناخته می شوند. (سولبرگ و متیر)
– روش های ارزیابی توجه به صورت کمی
- اغلب در تشخیص به دنبال استفاده از یک مقیاس رتبه بندی برای کمی کردن مشاهدات والدین ومعلمین درباره سطوح توجه و فعالیت کودک هستیم.
- شاید چک لیست رفتار کودک (Child Behavior Checklist) رایجترین استفاده را داشته باشد و یک اندازه گیری خوش ساخت از نشانه های نقص توجه/بیش فعالی را ارایه دهد. (ریا پائول)
- چندین تست تشخیصی برای ارزیابی قسمت های تئوریک مشخص شده در توجه طراحی شده است. عملکرد اغلب این تست ها بدین صورت است که ابتدا اجزای مختلف شناخت و توجه را بر اساس داده های نرمال می سنجند و سپس برای متصل کردن داده های به دست آمده تلاش می کنند. مزیت این نوع تست ها این است که هم طبیعت اختلالات را مشخص می کنند وهم مشخص می کنند که فرد مراجع دارای چه اختلالی و در چه درجه ای از آن هست.
تست های استاندارد شده توجه
الف : تست های نوروسایکولوژیک: تستهایی که صحت عملکرد های مغز را می سنجند . شامل توجه ، حافظه ، عملکرد های اجرایی، ادراک ، بینایی ساختاری. این آزمونها معمولا برای ارزیابی عملکرد های خاص مربوط به شناخت و توجه استفاده می شوند. به نظر میرید مفید ترین نوع آزمون عصب روان شناختی برای توجه اندازه گیری عملکرد لحظه به لحظه (Continious Performance Measure) است. که هوشیاری کودک را از طریق فشردن دکمه ای هنگام ظاهر شدن یک محرک خاص تست می کند.
- خلاصه ترین تست ارزیابی توجه آزمون ارزیابی ذهنی (Mental Assessment Scale) است که ۱۰ نمره دارد و کسب ۶ نمره و کمتر به معنای وجود اختلال است.
- تست ” Every Day Attention ” رابرتسون و همکاران دارای ۸ دستور برای اندازه گیری توجه در ۴ حیطه (حفظ شده، انتخابی، تغییر توجه و حافظه فعال شنیداری کلامی) است
در این آزمون ها برای ارزیابی توجه حفظ شده از آزمون بوردون- ووس (Bourdon- Vos) و تست های زمان واکنش بینایی و شنیداری استفاده می شود.
برای ارزیابی توجه انتخابی از تست اسروپ-کالر (Stroop – color ) و تست binary choice و Coding و Trail Making A&B استفاده می شود.
ب : سیستم تشخیصی گوردون (گوردون، ۸۹۱۳) برای این منظور خصوصیات روانسنجی و هنجاری مناسبی دارد اما برای اجرای آن تجهیزات کامپیوتری خاص نیاز است و معمولا فقط در مراکز تشخیصی/تحقیقاتی ویژه در دسترس می باشد. این سیستم کنترل تحریک ناگهانی توجه، حفظ توجه و میزان حساسیت نسبت به حواس پرت کن ها را می سنجد.
این سیستم شامل دو زیرتست است: قسمت اول، هشیاری و آمادگی و تکلیف تاخیر برای اندازه گیری توانایی حفظ توجه در طول زمان ،خودتنظیمی، بازداری، و توانایی تخمین زمان برای پاسخ به موقع به محرک را شامل می شود . و قسمت دیگر فقط تست هشیاری و آمادگی (Vigilance) را ارایه می کند.
ج : مصاحبه و مشاهده ساختار مند: مناسب برای بررسی تغییرات وضعیت توجه ( من میتونم رانندگی کنم و موسیقی گوش دهم). مشاهده پرکاربرد ترین ابزار برای ارزیابی توجه است.
د : معیار های درجه بندی و پرسشنامه ها: مثل پرسشنامه توجه سولبرگ، پرسشنامه اختلال عملکرد اجرایی، پرسشنامه سازگاری عملکردی بروک
نکته : حتی الامکان یک ترکیب از مشاهده و مصاحبه و تست های ساختارمند مفیدترین روش ارزیابی توجه است.
تست های تخصصی ارزیابی توجه :
درجه بندی توجه براساس مقیاس رینل:
- سطح ۱ – تولد تا ۱ سالگی : کودک می تواند توجه گذرایی به وقایع داشته باشد. وقایع جدید سبب انحراف توجه او از موضوع می شوند. کودک در این سن هنوز زبان ندارد. با افزایش توانمندی زبانی سطح توجه افزایش می یابد
- سطح ۲ – از سن ۱ تا ۲ سالگی : به فعالیتی که انتخاب می کند توجه می کند اما دوست ندارد کسی در کار او مداخله ای به ویژه ازنوع کلامی بکند. توجه یک کاناله است (بینایی یا شنیداری). در این سن می تواند محرک های دیگر را به دلیل توجهی که به فعالیت مورد نظر دارد نادیده بگیرد.
- سطح ۳ – از سن ۲ تا ۳ ساگلی : توجه هنوز یک کاناله است. به فعالیتی که توسط بزرگسال انتخاب شده توجه می کند اما کنترل توجه برایش سخت است. چنانچه فرد بزرگسال حین بازی کودک وارد شود نمی تواند به طور همزمان هم به بزرگسال توجه کند و هم به بازی ادامه دهد. در متمرکز کردن توجه برای اجرای فعالیتی که توسط دیگران انتخاب شده باید از بزرگسالان کمک بگیرد.
- سطح ۴ – از سن ۳ تا ۴ سالگی : توجه یک کاناله است اما کنترل آن برای کودک ساده تر شده. می تواند توجهش را بین بزرگسال و فعالیت جابه جا کند. راهنمایی های کلامی بزرگسال می تواند به او در اجرای فعالیت کمک کند.
- سطح ۵ – از سن ۴ تا ۵ سالگی : می تواند به مدت کوتاه توجه را یکپارچه کند (دو کاناله) با این وجود دامنه توجه محدود است. کودک می تواند بدون اینکه با نگاه کردن به گوینده خللی در رفتار و فعالیتش ایجاد شود به دستورات گوش دهد. در این سن کودک حین بازی صحبت می کند و درواقع از زبان برای کنترل بازی استفاده می کند.
- سطح ۶ – از سن ۵ تا ۶ سالگی : توجه یکپارچه شده و به خوبی قابل کنترل است بنابراین کودک برای ورود به مدرسه آماده شده است. در این سن کودک زبان را درونی کرده و لازم نیست برای کنترل رفتار از زبان استفاده کند.
– مثال تکنیک های ارزیابی بدون درجه بندی
الف – پرورش حس بینایی
۱- از کودک بخواهید یک شی نورانی در حال حرکت را با چشم تعقیب کند. شی را در جهات مختلف به صورت صاف یا دورانی حرکت دهید. (به تدریج زمان تمرین را افزایش دهید)
۲- از کودک بخواهید به طور متناوب به دو شی دور و نزدیک که شما به او نشان می دهید، نگاه کند. (به تدریج زمان تمرین را افزایش دهید .)
۳- شما و فرزندتان مقابل هم ر وی زمین بنشینید، توپی را به سمت او بفرستید، از وی بخواهید پس از گرفتن توپ مجدداً آن را به شما بدهد و این کار را تکرار کنید.(به تدریج مدت زمان تمرین را افزایش دهید).
۴- توپی را به یک نخ آویزان کنید و مقابل کودک بگیرید و از او بخواهید با دو دست و بعد با یک دست (به طور یک در میان) به توپ بزند.
۵- تعدادی مهره به کودک بدهید تا آن ها را بر اساس ترتیب خاص یا به صورت تصادفی به نخ بکشد.
۶- پنج شی مقابل کودک قرار دهید بعد جفت هرکدام از آن اشیاء را نیز یکی یکی به او بدهید تا کنار شی مثل خودش قرار دهد.
۷- تمرین فوق را با تصاویر مشابه، مهره های رنگی یا اشکال هندسی مشابه انجام دهید. از هرکدام ۴ مورد مقابل کودک بگذارید.
۸- متناوب چیدن مهره های رنگی را به کودک آموزش دهید. ابتدا از دو رنگ مهره شروع کنید و از کودک بخواهید آن دو رنگ را یک درمیان بچینید (این کار را تا ۵ مهره در رنگ های مختلفی ادامه دهید).
مثال (در مرحله اول با دو رنگ مهره مهره قرمز، مهره آبی، مهره قرمز، مهره آبی …)
۹- با سه مکعب یک رنگ طرح های ساده ای بسازید و مقابل کودک قرار بدهید بعد از او بخواهید با مکعب های خودش مشابه آن طرح را بسازد (به تدریج تعداد مکعب ها را اضافه کنید).
۱۰- حافظه بینایی کودک خود را به طریق زیر تقویت کنید :
- با سه مکعب ساده طرح ساده ای بسازید، ۱۰ ثانیه فرصت دهید کودک نگاه کند بعد طرح را جمع کنید و از او بخواهید آن چه را به یاد دارد بسازد .
۱۱- طرح های ساده ای به صورت ناقص روی کاغذ بکشید و از کودک بخواهید جزء حذف شده در تصاویر را تشخیص دهید. مثال: تصویر آدم بدون چشم، تصویر موش بدون دم
۱۲- چهار تصویر روی کاغذ بکشید، به طوری که دو تا از تصاویر کاملاً شبیه باشند و از کودک بخواهید از بین ۴ تصویر، دو تصویر مثل هم پیدا کرده و به شما نشان دهد.
۱۳- چهار تصویر بر روی کاغذ بکشید به طوری که یک تصویر دیگر فرق داشته باشد. از کودک بخواهید تصویر نامشابه را پیدا کرده و به شما نشان دهد.
۱۴- نقطه هایی را در یک خط صاف بکشید و از کودک بخواهید آن ها را با خط به هم وصل کند (ابتدا نقطه ها درشت و نزدیک به هم باشد بعد به تدریج نقطه ریزتر و فاصله دورتر شوند).
۱۵- دو خط موازی و با فاصله از هم بکشید و از کودک بخواهید با مداد، خطی از میان این راه عبور دهد به طوری که با دو خط کناری برخورد نکند (به تدریج فاصله دو خط کناری را کم کنید).
۱۶- اشکال هندسی مختلف را در اندازه متوسط بکشید و از کودک بخواهید آن ها را با توجه به حاشیه شکل رنگ کند.
۱۷- تمرین روی قیچی کردن طرح کشیده شده روی کاغذ (ابتدا خطوط صاف بعد خطوط منحنی و اشکال مختلف)
ب – پرورش حس شنوایی
۱- جغجغه ای را به صدا در آورید و از کودک بخواهید هر وقت صدا شنید دستش را بالا ببرد (در حین انجام تمرین چشم های کودک را ببندید)
۲- جغجغه ای را به صدا در آورید و از کودک بخواهید جهت صدا را با دست به شما نشان دهد (در حین انجام چشم های کودک را ببندید)
۳- با کودک قرار بگذارید که فعالیتی را انجام دهد و به محض شنیدن صدای سوت آن کار را متوقف کند. به عنوان مثال در یک اتاق کودک پشت به شما راه برود و هر زمان صدای سوت را شنید بایستد مجدداً با فرمان شما شروع به حرکت کند و با شنیدن صدا متوقف شود.
۴- چند وسیله صدا ساز (به عنوان مثال سوت، جغجغه، سنتورک، شیپورو… به صورت ۱ جفت از هر کدام) تهیه کنید. این وسایل را به کودک بدهید تا مدتی با آن ها بازی کند و با صدای هر کدام آشنا شود. سپس یک نمونه از وسایل را مقابل کودک بگذارید. خودتان پشت او قرار بگیرد و جفت دیگر هر وسیله را به صدا درآورید. از کودک بخواهید پس از شنیدن صدا وسیله مورد نظر را نشان دهد.
۵- تصویر چند حیوان را مقابل کودک بگذارید از کودک بخواهید که پس از شنیدن هر صدا (صدای حیوانات که نوار پخش می شود یا شما می گویید) تصویر مربوطه را نشان دهد.
۶- کلمه ای را با کودک قرار بگذارید تا هر زمان شنید دستش را بالا ببرد. شما کلمات مختلف را بگوئید و آن کلمه خاص را نیز به طور نامنظم در میان کلمات دیگر بگوئید.
۷- داستان کوتاهی را برای کودک تعریف کنید و بعد بلافاصله از متن داستان سوالاتی را از او بپرسید به تدریج بین تعریف داستان و پرسش از متن فاصله بیندازید تا کودک مجبور شود اطلاعات را در حافظه نگه دارد.
۸- حافظه شنوایی کودک خود را به شیوه زیر تقویت کنید .
- دو کلمه بدون ربط (مثال: هلو ؛ مداد) به کودک بگوئید و از او بخواهید آن دو کلمه را به همان ترتیب یعنی اول هلو بعد مداد ( بعد از شما تکرار کند. در هر مرحله پس از اینکه کودک موفق شد کلمات را به طور صحیح بعد از شما تکرار کند، یک کلمه به تعدا د کلمات خود اضافه کنید) در آخرین مرحله کودک باید بتواند ۵ کلمه را عیناً بعد از شما و با ترتیب صحیح تکرار کند.
ج -پرورش حس لامسه
۱- از کودک بخواهید چشمهایش را ببیدد و اشیایی را در دست او قرار دهید تا بر اساس زبری یا صافی آن ها را به دو دسته تقسیم کند.
۲- مشابه تمرین فوق را با اشیا سرد و گرم انجام دهید .
۳- از کودک بخواهید چشمهایش را ببندد و دو شی به طور همزمان در دست های او قرار دهید. کودک باید پس از لمس اشیاء بگوید آنها مثل هم هستند یا متفاوتند.
۴- از کودک بخواهید چشمهایش را ببندد، اشیا آشنا و موجود در منزل را یکی یکی در دست او بگذارید و بخواهید پس از لمس هر وسیله، نام آن ها را بگوید.
۵- اشکال هندسی پلاستیکی را در دست کودک قرار دهید و از او بخواهید شکل را لمس کند و طرح آن را روی کاغذ بکشد (در مرحله لمس شی باید چشم های کودک بسته باشد)
– خلاصه و جمع بندی
در ارزیابی توجه باید نکات زیر مد نظر قرار گیرد:
- ضعف در کنترل توجه ممکن است آشکار یا پنهان باشد لذا می بایست وضعیت تماس چشمی کودک و حالت چهره وی حین برقراری تماس چشمی مورد بررسی قرار گیرد.
- جنبه های مختلف توجه (واکنش، جهت یابی، تمیز) مورد بررسی قرار گیرند.
- محیط ارزیابی از نظر محرک های شنیداری و دیداری حداقل تحریک را برای کودک داشته باشد.
حین ارزیابی توجه ممکن است کودک به شیوه های زیر به ارزیابی پاسخ دهد:
- اجتناب از تماس چشمی و نادیده گرفتن گوینده
- نگاه ثابت و مات به گوینده درحالی که توجه، جای دیگری است. در این حالت هم گوینده نادیده گرفته می شود اما نحوه برخورد هوشمندانه تر است.
- یک ریز حرف زدن و استفاده از گفتار پوچ و بی محتوا
- کنار کشیدن : کودک خود را از بزرگسال و فعالیت مورد نظر کنار می کشد.
- پرتاب اسباب بازی ها : کودک ممکن است سرخورده، بی حوصله، فاقد درک ، شرور یا ترکیبی از همه موارد باشد.
- برداشتن همزمان چند شئ : به نظر می رسد کودک پاسخ می دهد اما این پاسخ نشانگر عدم درک یا ترس است.
- گوشه گیری: کودک از پاسخ دادن اکراه دارد و معمولاً عملکردش موفقیت آمیز نیست.
جمع بندی بحث ارزیابی توجه
در زمان محدود اختصاص داده شده به مریض توسط درمانگر ها در جلسات درمانی اجرای کامل پرسش و پاسخ های یک تست و مشاهده رفتار های مراجع شدنی نیست . درمانگران می توانند فعالیت های ارزیابی شان را برا اساس فرضی که در مورد قسمت های آسیب دیده و فعالیت های درمانی شان را نیز برا ساس وضعیت مریض وخانواده اولویت بندی کنند. ارزیابی به ما می گوید که اختلال چقدر و چطور فعالیت های زندگی روزانه فرد را تحت تاثیر قرارداده است.