ساختمان استخوانی

سیستم کامی-حلقی
زمانی که کودک با یک شکاف در کام ثانویه متولد می شود ، ناهنجاری های آناتومیکی واضحی همراه با تفاوت های ظریف دیگر در ساختمان استخوانی حلق بینی و ساختارهای مجاور آن مشاهده می شود
.این تفاوت های آناتومیکی یکسان ممکن است در افرادی که مشکلات کامی نامشخص تری دارند یافت شود . چندین دهه قبل محققان به این موضوع پی بردندکه ابعاد طرفی حلق در افراد مبتلا به شکاف ، وسیع تر است . به گفته موس (۱۹۵۶) شکاف کام فقط یک مورد از مجموعه موارد بدشکلی های جمجمه ای است .
از نگرانی های ویژه ، ناهنجاری های نخاع گردنی در بیماران مبتلا به شکاف می باشد که ممکن است باعث ناهنجاری در عمق حلق شود .اگر زوائد خلفی دو یا چند مهره گردنی به هم متصل شوند یا اگر یک یا چند مهره به سمت عقب جابجا شوند ، دیواره خلفی به عقب کشیده شده و باعث ایجاد حلق عمیق ناهنجار می شود .ناهنجاری های نخاع گردنی ، اغلب باعث کاهش دامنه حرکتی گردن و گاهی باعث جابجایی قسمتی از مهره اطلس – نخستین مهره گردنی -و وارد شدن آن به سوراخ بزرگ (Foramen Magnum) میشود . این حالت در مواردی که سر کشیده شود مثل جراحی کام ، می تواند زندگی فرد را به مخاطره اندازد . بنابراین در حین ارزیابی به نشانه های محدودیت حرکت گردن بیمار مثلا کاهش توانایی چرخش سر از سمتی به سمت دیگرباید توجه شود .
علت دیگر حلق عمیق ناهنجار ، صاف شدن نسبی زاویه قاعده جمجمه است که بر عقب رفتن دیواره خلفی حلق تاثیر می گذارد .
در تئوری ، کوتاه تر بودن سختکام می تواند باعث VPI شود ؛ چون ساختار عضلانی نرمکام به طور قدامی جابجا می شود .(کریکلیر و همکارانش ،۱۹۶۴) اما سختکام کوتاه به صورت مستقل یا تنها ، علت VPI نیست اما بخشی از ناهنجاری های آناتومیکی در شکاف های زیرمخاطی آشکار یا پنهان می باشد .
ساختمان بافت نرم
نرمکام
طول و ضخامت و یکپارچگی عضلانی نرمکام ، از عمده ترین مسائل در زمان وجود VPI است . اگرچه ناهنجاری های آناتومیکی مادرزادی نرمکام غالبا به عنوان جزئی از شکاف های زیرمخاطی آشکار یا پنهان به حساب می آیند ولی در نوشته های قدیمی تر فقط تعداد اندکی از بیماران به عنوان افرادی که کام کوتاه مادرزادی دارند گزارش شده اند .
لوزه ها و آدنوئیدها
لوزه ها و آدنوئیدها بخشی از سیستم رتیکولواندوتلیال هستند و بنابراین در تولید ایمونوگلوبولین ها نقش دارند . ولی این ها بخش نسبتا کوچکی از سیستم ایمنی را تشکیل داده و فقط زمانی قادر به انجام وظایف دفاعی خود هستند که بافتشان سالم باشد .
لوزه ها وآدنوئیدها منشا جنینی و ویژگی های بافتی متفاوتی دارند . آنها چرخه رشدی یکسانی نداشته واندازه یکی ، پیشگویی کننده اندازه دیگری نیست . هر دو می توانند بر عملکرد دریچه کامی-حلقی تاثیر بگذارند ، ولی به روش های متفاوت .
معمولا در تصویر برداری های رادیوگرافیک از حلق بینی در کودکی که تقریبا در سن ۶ هفتگی است ، بالشتک آدنوئید قابل مشاهده می باشد . اندازه بالشتک در سال های کودکی افزایش یافته و به حداکثر اندازه خود می رسد و سپس کاهش یافته و معمولا در بزرگسالی کاملا ناپدید می شود . البته محققان بالینی نتوانسته اند سن دقیق یا بازه سنی معینی را مشخص کنند که آدنوئیدها به حداکثر اندازه خود برسند . سابتلی و کوپ-بیکر بازه سنی بین حداقل ۹-۱۰ سال و حداکثر ۱۴ تا ۱۵ سال را برای حداکثر اندازه آدنوئید گزارش کردند .
وقتی که اندازه بالشتک آدنوئید افزایش می یابد ، حلق بینی نیز در حال رشد است . عمده ترین افزایش در اندازه به صورت عمودی است که به دلیل پایین آمدن سختکام و فاصله گرفتن از قاعده جمجمه ای اتفاق می افتد . این اتفاق حاصل الگوی طبیعی رشد صورت به پایین وجلو می باشد . معمولا رشد آدنوئیدها و رشد فضای حلق بینی ، تعادل را حفظ می کند اما گاهی اوقات رشد آدنوئید از رشد حلق بینی پیشی می گیرد که منجر به ایجاد مشکل در تنفس از بینی می گردد .در چنین مواردی نگرانی های اصلی شامل اختلال در خواب ، کاهش تحمل در انجام فعالیت ها ، کاهش اشتها و خواب آلودگی روزانه است و اگر علائم ادامه پیدا کند مکن است اثرات زیانباری برای قلب داشته باشد که اصطلاحا Cor Pulmonale گفته می شود . در اصطلاحات گفتاری به این اثر ، خیشومی زدایی می گوییم . آسیب شناسان گفتار وزبان باید ۴ نکته مهم درباره آدنوئیدها را به خاطر داشته باشند :
۱٫ در کودکان خردسال ، بسته شدگی کامی-حلقی به صورت بسته شدگی نرمکام-آدنوئید است .
۲٫ آدنوئیدها در ارزیابی داخل دهانی قابل مشاهده نیستند ، چون پشت نرمکام قرار دارند .
۳٫ آدنوئیدهای کودک ممکن است در حال رشد یا تحلیل رفتن باشند ، یعنی ممکن است در عرض چند ماه بعد بزرگتر یا کوچکتر شوند .
۴٫ آدنوئیدها ممکن است در بسته شدگی ، به ویژه در افرادی که ناهنجاری های ساختاری یا عملکردی کامی-حلقی دارند ، اساسی باشند .
در مورد برداشتن آدنوئید در کودکان مبتلا به شکاف آشکار یا زیرمخاطی اخطار های متعددی داده شده است . اگر پس از آدنوئیدکتومی ،VPI ایجاد شود ، SLP پس از جراح از اولین افرادی است که با این سوالات از سوی والدین یا بیمار روبرو می شود :« این مشکل چقدر ادامه پیدا می کند ؟ چگونه می توانیم مشکل را رفع کنیم ؟» اولین پاسخ از درمانگران ، نگرانی از عدم تشخیص ناهنجاری آناتومیک یا نوروژنیک مکانیزم کامی-حلقی قبل از جرتحی برداشتن آدنوئید است . عده ای از محققان گزارش کردند که علت عمده VPI در بیمارانی که شکاف زیرمخاطی داشتند ، آدنوئیدکتومی است . یعنی بالشتک آدنوئید مشکل زیربنایی کامی-حلقی را مخفی می کند . ارزیابی های پیش از جراحی آدنوئیدکتومی ، شامل : معاینه بینایی ، لمس انگشتی سختکام و نرمکام و فیلم های با دید طرفی سفالومتریک که در حین آواسازی گرفته شده ، است . شامامان وجوردان و جامین خاطر نشان کردند در صورتی که جراحان به ریسک فاکتور های ثبت شده در تاریخچه بیمار مثل تاریخچه خانوادگی از VPI یا شکاف کام ، برگشت مایعات به بینی در نوزادی یا مشکل در مکیدن و ارزیابی فیزیکی/گفتار مانند پرخیشومی ، شکاف کام زیرمخاط ، زبا کوچک دوشاخه ، ناهنجاری های نورولوژیک توجه کنند ، می توان از پرخیشومی پس از آدنوئیدکتومی جلوگیری کرد یاآن را تشخیص داد و به طور مناسبی به بیماران مشاوره داد.
شامامان ، جوردان و جامین پرخیشومی که بیش از سه ماه ادامه داشته باشد ، پرخیشومی دائمی محسوب کردند . ویتزل و همکارانش اظهار داشتند که براساس تجربه آنها ، تا بیش از یک سال بعد از آدنوئیدکتومی ممکن است بهبودی خودبخودی در گفتار اتفاق بیافتد . اگر بررسی های تشخیصی از قبیل ویدئوفلوروسکوپی یا نیزوفارینگوسکوپی ، نقص کامی-حلقی کوچک یا بی ثبات را نشان دهد ، گفتاردرمانی به ویژه با برخی از اشکال بیوفیدبک ، بر مداخله فیزیکی مثل جراحی یا پروتزگذاری ارجحیت دارد . اما اگر نقص باثبات یا بزرکتر باشد یا اگر گپ کوچک وجود داشته باشد ، علرغم گفتار درمانی ، درمان فیزیکی مورد نیاز است .
در فردی که شواهد ادراکی از VPI و در افرادی که لوزه ها وجود دارد ، برای توضیح دقیق نقش احتمالی لوزه ها در مشکل ، به نیزوفارینگوسکوپی یا ویدئوفلوروسکوپی چند بعدی نیاز است . در صورت عدم بررسی ممکن است جراح به اشتباه تصمیم به جراحی فلپ حلقی برای کمک به بسته شدگی دریچه بگیرد . در چنین تصمیم گیری دو خطر وجود دارد :
۱٫ ممکن است تونسیلکتومی به تنهایی مشکل را برطرف کند .
۲٫ فلپ حلقی بین دو لوزه بزرگ می تواند باعث مشکلات عمده در مسیر هوایی شود .
محققان متذکر شدند که اعصاب حرکتی که ناحیه کامی-حلقی را تامین می کنند ، در مجاورت لوزه ها هستند و احتمال دارد VPI پس از جراحی به دلیل آسیب موقت در این اعصاب باشد . به گفته واچل ، کوهن و ویس چند ماه صبر کردن پیش از توصیه برای درمان جراحی پرخیشومی کار محتاطانه ای است .
منبع : تشخیص و درمان اختلالات ارتباطی در شکاف کام
مترجمین : سارا حیدری ، پیمان زمانی و….