آناتومی و بیماری های حنجره و درمان

آناتومي حنجره

آناتومی و بیماری های حنجره و درمان

حنجره در خط وسط گردن در حدود مهره هاي ۳-۶ گردني قرار دارد.
حنجره از بالا به حلق و از پائين به ناي منتهي ميشود. حنجره از غضروفهائي تشكيل ميشود كه توسط ليگمانها ومامبرانهائي بهم متصل ميشوند و توسط عضلات داخلي و خارجي حركت دارند.
حفره حنجره شامل قسمتهاي زير مي باشد:
۱- مدخل حنجره: ‌متشكل از اپيگلوت در جلو ، آرتينوئيد ها در عقب و چين هاي آري اپيگلوتيك در طرفين مي باشد.
۲- دهليز حنجره : بين مدخل حنجره و طناب صوتي كاذب مي باشد.
۳- ونتريكول هاي حنجره : فضائي بين طنابهاي صوتي كاذب و حقيقي در طرفين مي باشند.
۴- ساكول : يك حفره كوري در انتهاي قدامي ونتريكول مي باشد كه حاوي غدد مخاطي فراوان بوده ورطوبت طناب صوتي حقيقي را تامين ميكند.
۵- ريما گلوتيس : شكافي است كه بين لبه هاي آزاد طنابهاي صوتي حقيقي قرار دارد.
۶- فضاي ساب گلوت : منطقه اي از زير طناب صوتي تا لبه تحتاني غضروف كريكوئيد را گويند
اسكلت حنجره متشكل از استخوان هيوئيد و غضروفهاي اپي گلوت ،‌تيروئيد ،كريكوئيد دو غضروف آرتينوئيد مي باشد.
استخوان هيوئيد شبيه حرف U مي باشد و در وسط، تنه آن ودر طرفين شاخ هاي كوچك و بزرگ قرار دارند و از بالا‌عضلات زبان و از پائين عضلات نواري ( STRAP ) و نيز غشا تيرو هيوئيد به آن متصل هستند.
غضروف تيروئيد از جنس هياليني وشبيه سپر خميده مي باشد و متشكل از صفحه هاي چپ وراست ،‌زاويه خط وسط و شاخهاي فوقاني و تحتاني در طرفين مي باشد . شـاخ تحـتانـي در طـرفيـن به غضروف كريكو ئيد مفصل ميشود ( سينويال ) .در انتهاي فوقاني زاويه خط وسط به جلو برجسته شده كه به نام سيب آدم مي باشد.
غضروف كريكوئيد از جنس هياليني و به شكل حلقه ميباشد و تنه آن در عقب و قوس آن در جلو قرار دراد و تنها اسكلت حلقوي كامل حنجره است .
غضروف اپيگلوت يك غضروف الاستيكي به شكل برگ يا راكت است و ساقه آن در خط وسط از پشت به زاويه تيروئيد در بالاي كميسور قدامي متصل است .
غضروف هاي آرتينوئيد از جنس هياليني بوده و به شكل هرم مي باشد و در قاعده زائده اي به جلو به نام زائده صوتي داشته كه ليگمان صوتي به آن وصل ميشود ونيز زائده اي به خارج به نام زائده عضلاني دارد كه عضلات تيروآرتينوئيد و كريكوآرتينوئيد جانبي و خلفي و اينتر آرتينوئيد به آن وصل ميشوند. قاعده آرتينوئيد ها به سطح فوقاني تنه كريكوئيد مفصل ميشوند. غضروف هاي ريز كورنيكوليت ( Corniculate ) غضروفهاي كوچك مخروطي شكل هستند كه در راس آرتينوئيد هر طرف قرار دارند.
غضروف هاي كونئي فرم ( Cuneiform ) به شكل چماق بوده ودر چين آري اپيگوتيك هر طرف قرار دارد
شكل اسكلت حنجره

عضـلات حـنجـره شـامـل عضـلات خـارجـي و داخـلي مي باشد. عضلات خارجي شامل كريكو تيروئيد ، عضلات سوپراهيوئيد واينفراهيوئيد ميشود. عضلات داخلي حنجره شامل تيرو آرتينوئـيد ، تـيرو اپيگلـوتيـك ، آري اپيگوتيك ، كريكوآرتنيوئيد خلفي، كريكو آرتينوئيد جانبي و انيتر آرتنيوئيد مي باشد. عضلات نزديك كننده طنابهاي صوتي حقيقي شامل تيرو آرتينوئيد ، كريكوآرتينوئيد جانبي و خلفي و اينترآرتنيوئيد ميباشد. عضله دور كنـنده طنـاب صـوتـي حقـيقي كـريـكوآرتينوئيد خلفي مي باشد. عضله كـريـكوتيـروئيـد تنسور ( TENSOR ) طنـاب صـوتــي مي باشد.
عضله آري اپيگوتيك مدخل ( INLET ‌) حنجره را مي بندد و عضله تيرو اپي گلوتيك عضله طناب صوتي كاذب مي باشد.
حنجره در مدخل ناي در خط وسط در بالاي گردن قرار دارد و درمعاينه با آينه يا لارنگوسكپ به ترتيب از بالا به پائين حفرات والكولا ( بين زبان واپي گلوت قرار داشته ودر خط وسط توسط چين گلوسواپي گلوتيك مياني به دو حفره طرقي تقسيم ميشود ودر طرفين حفره توسط چين گلوسواپي گلوتيك جانبي محدود ميشود ) نيمه فوقاني اپي گلوت يا اپي گلوت سوپراهيوئيد (كه آزاد مي باشد و شامل سطح زباني در جلو وسطح حنجره اي در عقب مي باشد) ، چين هاي آري اپيگلوتيك ،راس آريتنوئيد ها چين اينتر آريتنوئيد ( در زير آن بين دو زائده صوتي كميسور خلفي قرار دارد) ، طناب صوتي كاذب ( در طرفين ) ،طناب صوتي حقيقي ( بين طناب هاي صوتي حقيقي و كاذب دهليز چپ ور است قرار دارند )ونهايتا ً در طرفين حنجره دو حفره هرمي شكل قرار دارند ( سينوس پيريفرم ) مشاهده ميشوند.
بافـت پوششي حنجـره از نـوع استـونـه اي مـژك دار منـطبق كـاذب است جز اينكه سطح زباني اپي گلوت و طنابهاي صوتي حقيقي وكاذب و چين آري اپيگلوتيك كه سنگفرشي منطبق هستند. در زير مخاط حنجره بافت هم بند متراكمي به نام غشاء مربعي ( Guadriangular ) قرار دارد كه از لبه آزاد اپي گلوت و چين آري اپيگلوتيك تا طناب صوتي كاذب كشيده شده است . غشا ديگري به نام كونوس الاستيكوس ( Conus Elasticus )كه از لبه طناب صوتي حقيقي تا لبه فوقاني كريكوئيد قرار دارد كه در لبه فوقاني خود متراكم و قطور شده و به نام ليگمان صوتي ( Vocalis ) ناميده ميشود. فضاي هاي پشت مامبرانهاي فوق را فضاهاي پاراگلوتيك مي نامند
اعصاب حنجره شامل عصب حنجره اي فوقاني كه حاوي رشته هاي پاراسمپاتيك و حسي ( شاخه داخلي ) براي ناحيه سوپرا گلوت و حركتي براي عضله كريكوتيروئيد ( شاخه خارجي ) مي باشد .
عصب حنجره اي فوقاني شاخه واگ بوده و شاخه داخلي آن از سوراخ تيروهيوئيد وارد ناحيه سوپرا گلوت شده ونواحي فوق را عصب دهي مي كندو شاخه خارجي آن به عضله كريكوتيروئيد ختم ميشود.
عصب حنجره اي تحتاني نير شاخه اي از واگ بوده (يا عصب راجعه ) و داراي رشته هاي حسي ‌به مخاط نواحي گلوتيك و ساب گلو تيك عصب دهي ميكند )و حركتي كه به عضلات داخلي حنجره عصب دهي ميكند ) مي باشد.
شرائين و وريدهاي حنجره شامل حنجره اي فوقاني ( شاخه شريان تيروئيد فوقاني ) و حنجره اي تحتاني ( شاخه شريان تيروئيد تحتاني ) مي شوند.
درناژ لنفاوي ناحيه سوپرا گلوت به زنجيره لنفاوي ژوگولر درناحيه اي به نام ژوگو امو هيوئيد تخليه مي باشد و درناژ لنفاوي نواحي گلوتيك و ساب گلوتيك به زنجيره لنفاوي ژوگولر در قاعده گردن مي باشد ( ساب گلوت به ناحيه پره تراكئال و پاراتراكئال ابتدا تخليه ميشود).
حنجره شيرخواران تفاوتهائي با سنين بالا دارد كه شامل كوچكتر بودن آن ، شكل قيفي داشتن،
اپي گلوت امگا شكل ، نرم بودن غضروفها ، بالاتر قرار گرفتن آن در گردن و ساب گلوت تنگ تر مي باشد.

فيزيولوژي حنجره

اعمال حنجره شامل موارد زير ميباشد.
۱- راه عبور هوا در دستگاه تنفسي است كه در دم طنابهاي صوتي از هم دور ميشوند و در بازدم بهم نزديكتر ميشوند.
۲- مكانيسم حفاظتي حنجره توسط عمل اسفنكتري مدخل حنجره و طنابهاي صوتي كاذب و حقيقي درهنگام بلع مايعات و جامدات تنفس گازهاي تحريكي ( شيميايي وحرارتي ) و تماس اجسام خارجي اعمال ميگردد.
باتحريك شاخ هاي حسي عصب حنجره اي فوقاني از طريق شاخه هاي حركتي نزديك كننده حنجره اي تحتاني ( يا راجعه) راه هوائي از خطرات ورود گاز ( مايعات و جامدات) مصون ميماند
۳- سرفه كه نقش مهمي در خارج كردن اجسام ومايعات از راه هوائي دارد به كمك بسته شدن گلوت و سپس باز شدن ناگهاني آن در باز دم شديد مي باشد وبدون فونكسيون گلوت اين امر امكان پذير نخواهد بود.
۴- حنجره با بستن گلوت سبب فيكس شدن قفسه سينه در اعمالي مثل بلند كردن اجسام و بالا كشيدن بدن ، ادرار كردن و اجابت مزاج ميشود وبدون فونكسيون گلوت اعمال فوق مختل ميشوند.
۵- صدا در حنجره با بسته شدن گلوت و حركت چين هاي مخاطي طناب هاي صوتي حقيقي با بالا و اجازه عبور هوا از ساب گلوت به خارج و سپس برگشت چين مخاطي به پائين بطور مكرر ايجاد ميشود . هر چه انقباض و نزديك شدن طنابهاي صوتي بهم بيشتر باشد و در راه عبور هوا مقاومت بيشتري ايجاد نمايد فركانس توليد شده زيرتر خواهد. هرچه فشار هوا در زير گلوت نسبت به اتمسفر بالاتر باشد شدت صداي توليدي بيشتر خواهد بود.

معاينه و تهيه شرح حال و اقدامات پاراكلينيكي در بيماريهاي حنجره

علائم ( Symptoms) در بيماريهاي حنجره شامل گرفتگي صدا Hoursenessكه ميتواند كوتاه مدت يا طولاني مدت ويا از بدو تولد يا اكتسابي باشند. گرفتگي صداي كوتاه مدت ميتواند ناشي از بيماريهاي التهابي حاد باشد. گرفتگي هاي صداي طولاني مدت ميتواند ناشي از بيماريهاي التهابي مزمن، فلج صوتي وتومورها باشد.
ديسفوني ( Dysphonia ) به معني اشكال در ايجاد صدا مي باشد.
علل ديسفوني شامل عفونت هاي حنجره ، زور زدن بيش از حد(ديسفوني هيپركيتيك) ‌هنگام ايجاد صدا ، ضايعات مادرزادي ، فلج هاي صوتي ، بيماريهاي سيستيمك و بيماريهاي پسيكولوژيك مي شود.
آفوني ( Aphonia ) از دست رفتن كامل صوت را گويند.
درد در ناحيه حنجره در ابتداي بيماريهاي التهابي و در مراحل پيشرفته بدخيمي ها ملاحظه ميشود.
سرفه ميتواند از نوع تحريكي ،سرفه خشك ، ناگهاني و يا مزمن باشد.
ديسفاژي در التهابات حاد حنجره، التهاب مفاصل حنجره،انتشار ضايعات حنجره به حلق و قاعده زبان عارض ميشود.
ادينوفاژي در انتشار ضايعات حنجره به سينوس پريفرم و قاعده زبان عارض ميگردد.
استريدور ناشي از انسداد حنجره مي باشد و ميتواند دمي يا بازدمي و يا بي فاز يك باشد.
معاينات حنجره

۱- مشاهده گردن : شامل ديدن تورم ،اكيموز ، بدشكلي ها ،زخم ها ونظاير آن مي باشد .
۲- شيندن صداي بيمار از نظر تغييرات صدا در فركانس و شدت صوت ويا تموج در فركانس و
شدت صوت موقع تكلم و نيز شيندن كيفيت سرفه اهميت دارد.
۳-لمس كردن از نظرحساس بودن در لمس ، وجود كرپيتاسيون و لمس هيوئيد و كريكوئيد و
مامبرانهاي كريكو تيروئيد و تيروهيوئيد و حس كرپيتاسيون در حركت به طرفين كريكوئيد بر
روي مهره ها ارزش تشخيصي دارند.
۴- مشاهده حنجره توسط آينه حنجره كه به آن لارنگوسكوپي غير مستقيم مي گويند.
روش كار به اين شكل مي باشد كه زبان را با گاز به جلو كشيده تا حنجره بالاتر آمده و كامل رويت شود. و سپس آينه حنجره ( قطر آينه به انداره فاصله دو لوزه انتخاب شود) را با آب گرم يا شعله گرم مي كنيم (در حد حرارت بدن) و سپس آنرا در اورفارنكس بين لوزتين بدون تماس به ديواره جانبي و خلفي و قاعده زبان با زاويه ۴۵ درجه نگه ميداريم و به ترتيب المانهاي زير را كه شامل قاعده زبان ،والكولا ، اپي گلوت ،چين هاي آري اپيگلوتيك ،آرتينوئيد ها ، وستيبول حنجره ، سينوسهاي پريفرم ، طنابهاي صوتي كاذب ، طنابهاي صوتي حقيقي ، فضاي ساب گلوت و سپس حركت طنابهاي صوتي وآرتينوئيد ، را موقع بيان حرف يي و نيز دم و باز دم مشاهده مي كنيم.
روش ديگر مشاهده حنجره لارنگوسكوپي فيبرواپتيك يا با تلسكوپ ۷۰ درجه مي باشد كه قادر به فيليمبرداري و عكس برداري با روش هاي فوق از حنجره مي باشيم.
به كمك دستگاه استربوسكپي ميتوان حركات طنابهاي صوتي را مشاهده و نقص هاي حركتي در آن را مشخص كرد.
آزمايشات پاراكلينيك در بيماريهاي حنجره :

۱- آناليز آكوستيك :‌با روش هاي گوناگوني ميتوان امواج تشكيل دهنده صوت و نيز شدت و مدت اصوات را به شكل ابژكيتو ملاحظه كرد.
۲- الكتروميوگرافي عضلات داخلي حنجره: ميتوان ضايعات عضلاني حنجره و يا ضايعات اعصاب حنجره را بررسي كرد.
۳- راديوگرافي ساده رخ و نيمرخ حنجره روشي ارزان و در دسترس مي باشد و در تشخيص انسداد راه هوايي حاد ( بخصوص در اپي گلوتيت حاد و اجسام خارجي ) كاربرد دارد.
در اپيگلوتيت حاد تورم اپي گلوت و چين آري اپيگلوتيك در راديوگرافي نيمرخ حنجره مشخص است . تورم اپي گلوت در ادم آنژيونورتيك و تومور وكيست اپي گلوت و بيماريهاي گرانولوماتوز و ضربه هاي حنجره نيز قابل رويت مي باشد.
در بزرگسالان كلسيفيكاسيون در غضروفهاي حنجره با جسم خارجي اشتباه ميشود.
۴- سي تي اسكن حنجره روش نسبتاً گران مي باشد. با سي تي اسكن حنجره متيوان وسعت لارنگوسل را مشخص كرد و آنرا از كيست ساكولر افتراق داد ( لارنگوسل حاوي هوا و كيست ساكول حاوي ترشح است ).
در بدخيمي هاي حنجره سي تي اسكن ابتلاي فضاي پاراگلوتيك ،غضروف هاي حنجره و فضاي پره اپي گلوتيك ، ناحيه ساب گلوت و گره هاي لنفاوي را كه در لمس مشاهده قابل تشخيص نيستند را تا حدي مشخص ميكند.در ضربه هاي حنجره با سي تي اسكن ميتوان صدمات حنجره را در مواردي كه به جهت آسيب هاي راه هاي هوايي در بالاتر از حنجره امكان آندوسكوپي نيست مشخص كرد.
۵- MRI حنجره گران مي باشد ولي عارضه اشعه يونيزان را ندارد و در سه پلان تصوير ميدهدو گرفتاري نسوج نرم و اطراف حنجره را بهتر از سي تي اسكن مشخص مي كند.
۶- با سونوگرافي اينترالومينال به كمك آندوسكوپي ميتوان عمق ضايعات (از جمله كانسرها )را به تصوير كشيد.
بيماريهاي مادرزادي حنجره

ناهنجاريهاي آناتوميك حنجره غالباً در نوزادان و شيرخواران به شكل استريدورتظاهر ميكند و حتي تنگي راه هوايي ممكنست تا حد مرگ پيش برود ، لذا وقتي مشكل تنفس واسترويدور در اوان كودكي ملاحظه شد بايد به مركز مجهزي( از نظر ابراز تشخيصي و درماني) ارجاع شوند تا معاينه ودرمان صورت پذيرد. شايعترين علل انسداد راه هوايي مادرزادي ،ناهنجاريهاي حنجره اي مي باشد. گر چه انسداد راه هوايي از بدو تولد اكثراً وجود دارد ولي برخي موارد تا سن رشد علامت خاصي تا پيدايش يك پروسه التهابي حنجره ندارند و با يك سرماخوردگي به شكل لارنژيت حاد يا ديسترس تنفسي تظاهر ميكند و لذا در لارنژيت هاي مكرر كودكان بايد به فكر آن بود. آنوماليهاي رايج حنجره شامل لارنگومالاسي ، شكاف حنجره اي ، فلج طناب صوتي ،b We حنجره ،‌تنگي ساب گلوت و همانژيوم ساب گلوت ميگردد.
لارنگومالاســـي :

شايعترين آنومالي درحنجره بوده وخوش خيم و SelfLimting مي باشد. لارنگومالاسي ناشي از سستي نسوج سوپراگلوت يا غضروفهاي حنجره و يا كنترل ضعيف عصبي عضلاني در كودكان زود رس مي باشد. علائم شامل استرويدور دمي ( متناوب و با شدتهاي متغير مي باشد) كه با اكستانسيون گردن وبه شكم خوانانيدن كودك كم وبا فلكسيون گردن و خوابانيدن به پشت كودك شدت مي يابد.
معمولاً در ده روز اول تولد تظاهر مي كند و ممكنست با آنومالي هاي ديگري همراه باشد. با آندوسكپي فلكسيبل كلاپس اپي گلوت و چين آري اپيگلوتيك به داخل موقع دم . معمولاً تا دو سالگي مشكل كودك بر طرف ميشود و فقط لازمست كودك را به شكم خواباند.اگر آپنه در خواب يا كورپولمونال يا كندي رشد ملاحظه شد مداخله جراحي ضرورت دارد.

فلج طناب صوتي :

دومين آنومالي مادرزادي شايع حنجره مي باشد.
فلج يك طرفه شايعتر از دو طرفه است و به شكل گريه ضعيف و گاهي استريدور در فعاليت تظاهر ميكند.
با آندوسكوپي فلكسيبل قابل تشخيص مي باشد. درمانش نه ماه بيمار تحت نظر گرفته ميشود( زيرا احتمال بهبودي وجود دارد) . در صورت تداوم فلج اقدام جراحي براي بهبود صداي بيمار بعمل مي آيد.
فلج دو طرفه طناب صوتي به شكل ديسترس حاد تنفسي تظاهر ميكند و نياز به انتوباسيون و سپس تراكئوستومي دارد. بيمار صداي عادي دارد ولي در دم دچار استريدور ميشود و مكرراً دچار آسپيراسيون ميشوند. تشخيص با آندوسكوپي فلكسيبل است . علت فلج دو طرف طناب صوتي ناشي از هيدرو سفالي ، مالفورماسيون آرنولد– كياري و يا علل ديگر در سيستم عصبي مركزي مي باشد. درمانش شامل رفع علل CNS قابل درمان و تراكئوستومي و پيگيري چند ساله براي امكان برگشت فونكسيون طناب صوتي مي باشد و در صورت عدم بهبودي جراحي بر روي طناب هاي صوتي بعمل مي آيد.
استنوز ساب گلوت مادرزادي :

اين آنومالي ناشي از يك آناليزه شدن ناكافي حنجره مي باشد ،برحسب ميزان كاتاليزه شدن ميتواند به اشكال انسداد كامل و يا تنگي و يا Web ناحيه ساب گلوت مشاهده شود.
تشخيص آن با آندوسكپي فلكسيبل و يا آندوسكپي ريژيد مي باشد. درمان شامل تراكئويومي در ابتدا و سپس جراحي ( وقتي وزن بيمار بالاي ده كيلو گرم شد ) مي باشد .در مواردي با رشد تنگي ساب گلوت تخفيف مي يابد.

WEB حنجــــــره :

انواع سوپرا گلوتيك ، گلوتيك و ساب گلوتيك دارد. علائم برجسب بزرگيWeb متغير است كه ممكنست علامتي نداشته باشيم و يا به صورت صداي گريه ضعيف و يا آفوني باشد.
اگر Webخيلي بزرگ باشد باعث تنگي نفس ميشود و نياز به انتوباسيون و ياتراكئوستومي اورژانس دارد. تشخيص با آندوسكوپي فيلكسيبل يا ريژيد است .
درمان شامل جراحي آندوسكپيك و ميكروسرجري يا با ليزر است يا در موارد ضخيم و شكست جراحي آندوسكپيك تيروتومي و گذاشتن Keel مي باشد.

آترزي حنجره :

اين آنومالي نادر بوده و نوزاد زنده نمي ماند مگر اينكه همراه با فيستول تراكئوازوفاژيال باشد كه در اين صورت تراكئوستومي اورژانس ميتواند بيمار را نجات دهد..
ممكنست با آنومالي هاي ديگري نيز همراه باشد.

همانژيوم ساب گلوت :

شايعترين تومور در سرو گردن شيرخواران مي باشد. ۵۰% موارد با همانژيومهاي پوستي همراه هستند . ممكنست از بدو تولد سبب تنگي نفس واستريدور بيمار گرددولي معمولاً در ۶-۳ ماهگي تظاهر ميكند. باعفونت دستگاه تنفسي فوقاني علائم شدت مي يابد. تشخيص با آندوسكوپي فلكسيبل يا ريژيد مي باشد كه در ساب گلوت توده زير مخاطي نرم ( با آغشتن به آدرنالين كوچكتر ميشود) مشاهده ميشود. در صورت ديسترس تنفسي تراكئوستومي انجام ميگردد. در نوزادي كه تنگي نفس تهديد كننده حيات نيست با استروئيد درمان مي كنيم . با گذشت زمان همانژيوم كوچكتر خواهد شد . گاهي باهمانژيوم مدياستن همراه است كه سبب ديسفاژي و تنگي نفس ميشود.

شكاف لارنگوتراگئو ازو فاژيال :

اين آنومالي نادر بوده و با مورتاليتي بالائي همراه است . ممكنست با آدنومالي هاي ديگري همراه باشد ۰ به علت فقدان جوش خوردن لاميناي خلفي كريكوئيد مي باشد عمق شكاف ممكنست تا ناي ومري ادامه داشته باشد.
علائم آن شامل آسپيراسيون مكرر است (كه سبب ديسترس تنفسي و سرفه و سيانوز با تغذيه ميشود).
درمان شامل گذاشتن لوله نازو گاستريك و يا گاستروتسومي و تراكئوستومي و ترميم شكاف مي باشد.
ضربه حنجره

ضربه هاي حنجره غير شايع هستند وانواع ضربه غير تيز ( Blunt ) شامل برخورد به داشبورد اتومبيل ، پيچيدن طناب ياكراوات يا روسري به دور گردن ،‌خفه كردن و نظاير آن مي باشد ضربه هاي نفوذي (‌PENETRATING ) و آسيبهاي تنفسي ناشي از گازهاي داغ يا سوزاننده يا بلع مواد داغ يا سوزاننده از علل ديگر صدمات ترو ماتيك حنجره هستند.
ضربه هاي Blunt حنجره بيشتر در اثر تصادفات اتومبيل بوده كه با بستن كمريند ايمني و كاهش و محدوديت سرعت كمتر شده است ولي در مقابل ضربه هاي نفوذ ي كه ناشي از نزاع و جنگ مي باشد روز بروز افزايش مي يابد.
در زخم هاي نفوذي ، بايد به فكر آسيب عروق بزرگ و اعصاب و مري باشيم . گلوله هاي شكاري و جنگي آسيب نسوج اطراف مسير گلوله زيادتري ايجاد ميكنند. شايعترين آسيب هاي حنجره امروزه در اثر انتوباسيون تروماتيك يا طولاني مدت مي باشد .
آسيب هاي ناشي از تنفس هواي داغ كمتر ديده ميشود زيرا با ورود هواي داغ تنفس متوقف ميشود.آسيب هاي ناشي از بلع مواد داغ يا اسيدي يا قلياني( به شكل تصادفي يا به قصد خودكشي ) در قسمت سوپراگلوت بيشتر مشهود است ( رفلكسي گلوت بسته ميشود و آسيب گلوت به پائين كمتر است ) علائم صدمات ضربه اي شامل تنگي نفس ،ديسفوني، آفوني ،درد گلو،هموپتيزي و ادينوفاژي مي باشد.
درمعاينه فيزيكي تغيير شكل اسكلت حنجره، انواع صدمات پوستي جلوي گردن ،كرپيتاسيون پوست ، دردناكي حنجره در لمس وادم ياهماتوم يا پارگي مخاطي يا بي حركتي طناب صوتي يا وجود قطعات شكسته غضروف حنجره در لومن حنجره يادر رفتگي آرتينوئيد يا كندگي طناب صوتي را ممكنست در لارنگوسكپي غير مستقيم (يا آندوسكوپي فلكسيبل) مشاهده كرد.
انواع آسيب هاي حاصل از ضربه هاي خارجي يا داخلي حنجره شامل ادم، ارتيم ، هماتوم ، پارگي مخاط حنجره ،‌در رفتگي آرتينوئيد ، پارگي طناب صوتي ، شكستگي غضروفهاي تيروئيد يا كريكوئيد و جدا شدگي كريكوئيد از رينگ هاي تراشه ( فوق العاده كشنده است ) مي باشد.
غضروف در كودكان نرم است و شكستگي معمولاً خطي ميشود ولي در بزرگسالان به جهت كلسيفيكاسيون غضروفها چند تكه ميشود. در موارديكه ادم و هماتوم مانع از مشاهده حنجره ميشود، لارنگوسكپي غير مستقيم و فلكسيبل كار برد ندارد و از سي تي اسكن سود مي جوئيم . در تروماهاي نفوذي بايد به آسيب عروقي و مري مد نظر باشد و با آندوسكپي و راديوگرافي با ماده حاجب بررسي شوند.

درمان تروماهاي حنجره :

در هر تروماي حنجره مثل هر تروماي ديگر بايد اصول كلي زير مورد توجه قرا رگيرد.
۱- ساكشن دهان وحلق و در صورت ديسترس تنفسي يا اغما بايد با انتوباسيون (در صورت نبودن انسداد هوايي شديد يا پارگي مخاطي وشكستگي هاي غضروفهاي حنجـره )يـا تراكئـوتـومي ( امكانات و تجهيزات بيهوشي و اتاق عمل براي عمل فوق ضروريست ) راه هوايي مطمئن ايجاد كرد.در صورتيكه پارگي گردن و آسيب تراشه باشد بايد تراكئوتومي از محل آسيب ديده ناي صورت گيرد.
۲- معاينه حنجره در هر تروما به منظور تشخيص و درمان زودرس حنجره ( كه نتايج خوبي را بدنبال دارد) ضروريست زيرا درمان موارد فراموش شده نتيجه مطلوبي نخواهد داشت .
۳- توجه به مهره هاي گردني در هر تروما( بخصوص در تروماي حنجره) بايد داشته باشيم.
۴- داشتن وريد مناسب و رساندن مايعات مكفي به بيمار ضروريست.
۵- ارزيابي و كنترل خونريزي ها (كه در ضربه هاي نفوذي گردن با همو پتيزي يا هماتمز يا هماتوم فزاينده در گردن تظاهر ميكند) بايد صورت گيرد.
۶- در صورت وجود وضع غير ثابت ( UNSTABLE) بيمار جراحي مربوط به گردن يا قفسه صدري يا شكم يا CNS يا اندامها بايد صورت گيرد.
۷- در صورت ثابت شدن وضع بيمار ( STABLE ) بايد راديوگرافي مهره ها و قفسه صدري و آنژيوگرافي ( در زخم هاي نفوذي گردن ) صورت گيرد.
۸- اگر بيمار تراكئوتومي شده باشد بايد آندوسكپي صورت گيرد و صدمات حنجره و مري و حلق ارزيابي شود. اگر پارگي مخاط و بيرون زدگي غضروفهاي حنجره مشاهده شد بايد جراحي انجام شود ( جراحي شامل فيكس كردن غضروفهاي شكسته ، ترميم مخاطي ،استنت حنجره ميشود).
۹- در صورتيكه علائم حنجره محدود به ادم واكيموز و هماتوم باشد بايد سي تي اسكن انجام شود .اگر شكستگي غضروفهاي حنجره با جابجائي همراه باشد جراحي ضروري است .
۱۰- در صورتيكه علائم فقط محدود به ادم و ارتيم يا هماتوم باشد بايد درمان كنسرواتيو صورت گيردو بيمار تحت نظر باشد.
۱۱- درمان كنسرواتيو شامل بخور سرد ، استروئيد ، آنتي بيوتيك وسيع الطيف واستراحت صوتي مي باشد.

صدمات يا تروژنيك حنجــــره
۱- تروماي ناشي از انتوباسيون :
آسيب هاي ناشي از انتوباسيون بعلت عدم مهارت لوله گذاري يا لوله گذاري در شرايط نامساعد ( چه از نظر وضعيت دادن به بيمار ناشي از وضعيت آناتوميك و چه از نظرعدم امكان وضعيت دادن مناسب لوله گذاري به علت آسيب هايي مثل آسيب هاي مهره اي و چه به علت وضعيت آناتوميك دندانها يافكين يا زبان يا حلق و حنجره ) بوجود مي آيد
آسيب هاي ناشي از انتوباسيون شامل در رفتگي كريكوآرتينوئيد ،‌آسيب طنابهاي صوتي و پارگي مخاط حنجره ميشود.
آسيب حنجره ناشي ار انتوباسيون ميتواند به علت انتخاب لوله نامناسب باقطر راه هوايي بيمار باشد. علت ديگر آسيب حنجره ناشي از لوله تراشه ميتواند به دليل عدم بيهوشي عميق در مدت بيهوشي باشد كـه ميتوانـد در سطح مـديال زائده وكاليس غضروف آرتينوئيد زخم و نهايتاً گرانولوماي تماسي ايجاد نمايد.
انتوباسيون طولاني مدت ( بيش از ۲-۷ روز ) ميتواند به جهت تماس لوله آندوتراكئال با حنجره يا CUFF لوله به حنجره و ناي آسيب وارد نمايد.
عوامل موثر در آسيب انتوباسيون طولاني مدت شامل شكل لوله ( لوله انعطاف پذير بهتر است ) ، جنس لوله ( جنس RUBBER آسيب زاست )، اندازه لوله (لوله كوچك يا بزرگ نسبت به قطر حنجره آسيب زا هستند ) ، وجود ضايعه در حنجره ( مثل GERD, CROUP يا ساير علل التهاب ) ، وجود ديس فونكسيون موكوسيليري ، وجود بيماريهاي حاد و مزمن در بيمار ( مثل نارسايي قلب و ريه و كبد و كليه ….) ، وجود لوله نازوگاستريكCUFF, لوله (نوع حجم بالاوفشار پائين كمتر آسيب مي زند)و لوله گذاري در بچه هاي زير دو سال( بايد نوع بدون CUFF با شد) ميشود.
پاتولوژي هاي ناشي ار انتوباسيون طولاني شامل :
۱- پرخوني و ادم و زخم هاي سطحي كه نهايتاً بهبود پذيرند.
۲- ادم و زخم ساب گلوت كه منجر به تنگي ساب گلوت ميشود.
۳- بافت گرانولاسيون روي زائده وكاليس آريتنوئيد يا بهبود مي يابد يا فيبروزه ميشود و يا چسبندگي اينترا آريتنوئيد بوجود مي آورند.
۴- زخم آنولر درگلوت خلفي منجر به تنگي گلوتيك خلفي ميشود.
۵- صدمات حنجره ناشي از لارنگوسكوپي و برونكوسكپي وازوفاكوسكپي ريژيد مثل صدمات ناشي از انتوباسيون مي باشند.

عفونتها وتظاهرات بيماريهاي سيستميك د رحنجره

بيماريهاي التهابي حنجره برحسب اتيولوژي شامل :
۱- عفوني :ويرال ،باكتريال ، قارچي كه ميتوانند حاد يا مزمن باشند.
۲- آلرژيك
۳- بيماريهاي اتوايمون
۴- تروماتيك : شيميايي ،حرارتي ، مكانيكال ( ضربه هاي داخلي يا خارجي )
تاريخچه در تشخيص عفونتهاي حاد و مزمن بسيار مهم است و بايد به عواملي مثل شدت و نحوه پيشرفت علائم ( بخصوص تنگي نفس ) و علائم و نشانه هاي سيستميك و عوامل زمينه ساز توجه داشت .
لارنگوتراكئيت يا CROUP :

شايعترين و مهمترين عفونت حنجره است .در بچه هاي ۳-۱ سال و در ابتداي زمستان شايع است و به شكل اپيدميك تظاهر مي نمايد . ويروسهاي شايع عامل بيماري شامل پارانفلونزاي ۱و۲و آنفلونزاي A مي باشند.
بيماري با سرماخوردگي شروع شده و سپس تب ، سرفه هاي خروسكي ( BARKING) ،تنگي نفس و استرويدور ظاهر ميشود.ادم وتجمع ترشح در ناحيه كريكوئيد ( ساب گلوت كه تنگ ترين ناحيه راه هوايي كودكان است )وجود دارد.در موارديكه CROUP بيش از هفت روز طول كشيد يا در اطفال زير يك سال ملاحظه شد ( كروپ آتي پيك نام دارد ) بايد به فكر جسم خارجي يا همانژيوم ساب گلوت و آنومالي مادرزادي حنجره و يا تراكئيت باكتريال باشيم.
تشخيص هاي افتراقي كروپ شامل اپي گلوتيت حاد،جسم خارجي، تنگي هاي تروماتيك حنجره، تنگي هاي تروماتيك حنجره وساب گلوت و كروپ اسپاسموديك ميشود. آنومالي هاي مادر زادي حنجره، باتوجه به تاريخچه ،‌معاينات ، راديوگرافي گردن وقفسه صدري از هم افتراق داده ميشوند.
درمان كروپ شامل بخور سرد با دستگاه NEBULIZER همراه با آدرنالين RACEMIC ودگزامتازون (به شكل ۰٫۶mg /kg , STAT ) و هيدراته كردن بيمار ميشود.
در صورت ديسترس تنفسي( بالا رفتن CO2 خون ) و پيدايش علائم نورولوژيك ناشي از هيپوكسي و كاهش تعداد تنفس بايد بيمار به ICU منتقل و انتوباسيون يا تراكئوتومي بعمل آيد و انتوباسيون يا تراكئوتومي ۳-۲ روز باقي مي ماند تا ادم ساب گلوت با درمان كاهش يابد وسپس لوله خارج ميشود.

سوپراگلوتيت حاد (‌اپي گلوتيت حاد ) :

يك عفونت حاد باكتريال ناحيه سوپرا گلوت ( شامل قاعده زبان ) ،اپي گلوت ،چين هاي آري اپيگلوتيك وطنابهاي صوتي كاذب )مي باشد.
اتيولوژي آن هموفيلوس آنفلونزاي B (80% موارد ) ، استرپتوكك هموكتيك A ،
استافيلوكك ها و گاهي ويروسها مي باشد (‌ويروسها ي عامل عفونتهاي دستگاه تنفس فوقاني ).
با استفاده از واكسن HIB در سالهاي اخير در كشورهاي غربي شيوع آن كاهش يافته است .
بيماري در كودكان به شكل تب بالا، ريزش بزاق از دهان (به جهت ادينوفاژي و عدم مكث در تنفس هنگام بلع بيمار بلع انجام نمي دهد) ،‌ادينوفاژي ( سبب افتراق از كروپ است ) ، گلو درد و تنگي نفس تظاهر ميكند كه وخامت تنفسي از شروع علائم ظرف ۶-۲ ساعت ميتواند عارض شود.
درمعاينه بيمار تنفس سطحي و تند دارد و حداقل حركت را دارد و سربالا و گردن به جلو خم مي باشد ( به منظور جلوتر قرار گرفتن زبان براي تنفس بهتر ) .از تحريك قاعده زبان بايد پرهيز كرد و با مشاهده علائم بايد C.B.C ، كشت خون ،راديوگرافي نيمرخ ناحيه گلو و حنجره انجام گيرد.
تشخيص افتراقي اين بيماري با كروپ ، جسم خارجي مي باشد كه با توجه به سابقه و علائم و راديو گرافي قابل افتراق مي باشد.
درمان شامل بستري در بخش ICU ، هيدراته كردن و تجويز وريدي سفوركسيم يا سفترياكسون مي شود.يك مورد اورژانس گوش وحلق وبيني است و وجود اطاق عمل و ICU مجهز جهت بيهوشي و انتوباسيون و ياتراكئوتومي ضروريست و ۴۸ –۲۴ ساعت پس از انتوباسيون تراكئوتومي لوله خارج ميشود و۶ ساعت در ICU تحت نظر قرار داده ميشود ودر صورت نبودن مشكل تنفس به بخش انتقال مي يابد و در مان داروئي ادامه پيدا ميكند.
۹۴% مـوارد نيـاز بـه انتوبـاسيون يـا تراكئوتـومـي دركـودكـان مي باشد. سوپرا گلوتيت در بالغين درتعداد اندكي از بيماران به شكل تنگي نفس تظاهر مي كند (كه در بيشتر اين موارد در كشت خون هموفيلوس آنفلونزاي B رشد ميكند) .اكثر اپي گلوتيت هاي حاد بزرگسالان علائم ضعيف تري دارند. در معاينه برخلاف كودكان مشاهده مستقيم سوپراگلوت خطرناك نيست و ميتوان لارنگوسكپي فلكسيبل يا تلكسوپ يا لارنگوسكپي غير مستقيم انجام داد.
در بچه ها ناحيه سوپراگلوت متورم و فوق العاده قرمز است در حاليكه در بزرگسالان ادماتو و رنگ پريده است . در بزرگسالان اپي گلوتيت حاد باكتريال ميتواند تشكيل آبسه ( بطور شايع در سطح زباني اپيگلوت ) اپيگلوت دهد . در درمان اپي گلوتيت حاد بزرگسالان مثل كودكان است .
عفونتهاي مزمن اختصاصي حنجره:

شامل سل ، سفيليس ، جذام ،هيستوپلاسموز ، بلاستو مايكوز ، كريپتوكوكوز ،كوكسيديومايكوز، اكتينو مايكوز كانديدياز و آسپرژيلوز ميشود.
اين بيماريها با توجه به سابقه بيمار ومعاينه بعمل آمده مطرح ميشود كه با آزمايشات مربوطه و لارنگوسكوپي و بيوپسي ضايعه حنجره تشخيص محرز ميشود.
سل حنجره از شايعترين بيماريهاي گرانولوماتوز حنجره است كه در گذشته ميكروارگانيسم توسط خلط از ريــه به حنجره انتشار مي يافت و بيشتر قسمت خلفي طنابهاي صوتي و آرتينوئيد ها و اينترا آرتينوئيد را قبلاً مبتلا ميكرد ولي در سالهاي اخير بيشتر انتشار هماتوژنيك داشته و نواحي سوپراگلوت را مبتلا ميسازد. تشخيص با توجه به سابقه بيمار و راديوگرافي قفسه صدري و PPD و بيوپسي حنجره و كشت خلط مي باشد. تشخيص افتراق سل حنجره با ساير بيماريهاي گرانولوماتوز و تومورهاي حنجره مي باشد.
كانديدياز خفيف حنجره در جريان درمان آنتي بيوتيكي يا بدنبال راديوتراپي ملاحظه ميشود ولي كانديدياز شديد در AIDS و يا بدنبال كموتراپي ملاحظه ميشود.
سفيليس حنجره اوليه نادر است . سفيليس در مرحله دوم بيماري به شكل هيپرامي منتشر يا راشهاي ماكولوپاپولر و بيشتر هم در ناحيه سوپرا گلوت تظاهر ميكند. سفيليس مرحله سوم در حنجره به شكل انفيلتراسيون گوماتوز، ندولر و منتشر تظاهر ميكند كه ممكنست زخم شوند. تشخيص با توجه به سابقه و معاينه باليني و نهايتا ً لارنگوسكوپي و بيوپسي و تست هـــــــاي سرو لوژيك مي باشد.
حنجره دومين محل شايع ابتلا در جذام سر وگردن ا ست و فرم لپرماتو شايعترين شكل آن است كه در حنجره به شكل ادم ندولر يا ارتيروماتو در نواحي سوپراگلوت و گلوت تظاهر ميكندو سپس زخم و اسكار بوجود مي آورد و منجر به استنوز حنجره ميشود. تشخيص بر پايه سابقه و معاينات باليني و لارنگوسكوپي و بيوپسي مي باشد.

ابتلاي حنجره در بيماريهاي سيستيمك

آرتريت روماتوئيد ۳۰-۲۰ % موارد حنجره را مبتلا ميسازد كه علائم آن به شكل احساس توده در حلق و گرفتگي صدا ،تنگي نفس استريدور و ديسفاژي مي باشد.در شكل حاد، حنجره دردناك و در معاينه التهاب وجود دارد ولي در شكل مزمن مفصل كريكوآرتينوئيد انكيلوزه ميشود. يافته ديگر باليني ميتواند به شكل ندولهاي روماتوئيد زير مخاطي حنجره باشد.
تظاهرات لوپوس اريتروماتوز منتشر در حنجره در ۱۳-۳/۰ % بيماران ملاحظه ميشود.
علائم آن به شكل گرفتگي صدا، گلو دردو تنگي نفس است . ابتلاي حنجره بيشتر در طنابهاي صوتي و مفصل كريكوآرتينوئيد است ولي ميتواند در سوپراگلوت و ساب گلوت نيز ملاحظه شود.
يافته هاي باليني در حنجره به شكل ادم،ارتيم و بي حركتي طنابهاي صوتي يك طرفه يا دو طرفه مي باشد. حنجره در ۵۰% موارد پريكوندريت عود كننده مبتلا‌ميشود.
ابتلاي حاد حنجره به شكل گرفتگي صدا و استريدور و تنگي نفس مي باشد. تكرار حملات نهايتاً منجر به تنگي ساب گلوت ميشود.
حنجره ۵-۳ % موارد ساركوئيدوز گرفتار ميشود و بيشتر ناحيه اپي گلوت را در گير مي كند.
در معاينه در ابتدا به شكل ندولهاي سفيد يا قهوه اي كه نهايتاً بهم مي پيوندند واپي گلوت به شكل يك توده رنگ پريده و ادماتو در ميآيد. تورم اپي گلوت سبب تنگي نفس ميشود. نواحي ديگر حنجره كمتر مبتلا ميگردد.
گرانوماتوز وگنر ۵/۸% موارد حنجره را گرفتار ميسازد. معمولاً به شكل توده زير مخاطي در ناحيه ساب گلوت تظاهر ميكند و ۲۵% موارد اولين علامت بيماري است .
آميلوئيدوز اوليه ميتواند منتشر و يا گرفتاري يك ارگان را بهمراه داشته باشد و در هر دو فرم بندرت حنجره گرفتار ميشود. تظاهرات آن به شكل گرفتگي صدا و استريدور است . در معاينه طنابهاي صوتي ودهليز حنجره و طنابهاي صوتي كاذب داراي توده خاكستري صورتي زير مخاطي مي باشند.

بيماريهاي مخاطي خوش خيم طناب صوتي

ندول طناب صوتــي

اين ضايعه بيشتر در پسرها و خانمها حراف و افرادي كه شغلشان با حرف زدن زياد همراه باشد ديده ميشود. (در بيماران با شكاف كام نيز ديده ميشود). در اثر استفاده زياد از صد ا ابتدا ادم و كنژسيون در فضاي رينكه ( REINKE ) ايجاد ميگردد و در طي زمان تبديل به هيالين ميشود كه با تغييرات اپي تليوم همراه ميگردد واين تغييرات در ناحيه اي اتفاق مي افتد كه درهنگام ارتعاش بيشترين نيرو به آن وارد ميشود. قسمت مياني طناب صوتي مامبرانو ) .درافراد مستعد گرفتگي صدا به شكل متناوب تظاهر مي كند كه نهايتاً‌دائمي ميشود. تشخيص با لارنگوسكپي غير مستقيم يا تلكسوپ ۹۰ درجه و استـفاده از استـيربـوسكوپ مـي بـاشدكـه بـه صـورت برجستگي مخاطي در حد ثلث مياني وقدامي طناب هاي صوتي در طرف ملاحظه ميشود.
درمان شامل هيدراته كردن بيمار، بخور ،درمان آلرژي يا GERD همراه ، دو هفته استراحت صوتي و سپس صحبت درماني مي باشد .در صورتيكه با حداقل سه ماه درمان ندول از بين نرود بايد تحت بيهوشي عمومي ميكروسرجري ندول صورت گيرد.

پوليپ طناب صوتــــي

در مردان و افرادي كه بلند حرف ميزنند بيشتر ديده ميشود ( ونيز در افرادي كه مصرف داروهاي ضد انعقاد دارند). در اثر نيروهاي وارده به طناب صوتي ناشي از تكلم خونريزي زير مخاطي و تجمع خـون ونـهايـتاً هيالنيزه شـدن آن و هيپرواسكـولاريـتي استروما بوجودميآيد كه آنرا پوليپ طناب صوتي مي ناميم.
علائم با گرفتگي صداي ناگهاني و ماندگار ( بدنبال استفاده شديد از صدا بوجود آمده است) تظاهر مي كند. در لارنگوسكوپي توده يك طرفه به اندازه هاي مختلف در حد فاصل ثلث مياني و قدامي طناب صوتي (كه پديكولر مي باشد). ملاحظه ميگردد.درمان شامل قطع داروهاي ضد انعقادي ( در حد امكان ) ،درمان GERD همراه ، استراحت صوتي ( اگر ضايعه جديد باشد ) ونهايتاً جراحي و تحت بي هوشي عمومي و بروش ميكروسرجري پوليپ برداشته شود.

پوليپ منتشر دو طرفه طناب صوتي
در خانمهاي سيگاري و حراف شايعتر است . پـاتـولـوژي به شكل التهاب وادم منتشرفضاي رينكه مي باشد. علت مراجعه بيماران بيشتر ديسفوني است و بيمار اظهار ميدارد كه پشت تلفن صدا مردانه بنظر ميرسد وگاه از شدت تورم خرخر شبانه عارض ميشود . در لارنگوسكپي تمام طول طناب هاي صوتي متورم مي باشد .وحالت سوسيس دارد. درمان شامل توقف سيگار كشيدن ،درمان هيپوتيروئيدي همراه ، استراحت صوتي ، نهايتاُ در صورت عدم پاسخ به درمان بايد تحت بيهوشي عمومي ميكروسرجري طناب صوتي صورت پذيرد.

گرانولوما يا زخم تماسي :
در مردان ، صاحب مشاغلي مثل وكلا و معلمين ،افرادي كه عادت سينه صاف كردن دارند و بيماران مبتلا‌به GERD ديده ميشود. ـبه عـلت ضـربـه هاي شديـد ناشي از برخورد سطح مديال زوائد وكاليس بهم موكوپريكوندر ناحيه زخم ميشود ونهايتاً تحريكاتي( مثل GERD )تماس اسيد معده با زخم منجر به تداوم زخم و تشديد التهاب وتشكيل گرانولوم ميشود. علائم به شكل درد در وسط غضروف تيروئيد يك طرفه ( كه گاه به گوش طرف مبتلا انتشار دارد) وگرفتگي صدا ( در صورت پيدايش گرانولوم عارض ميشود) مي باشد.
درمعاينات بايد به علائم GERD توجه داشت . در لارنگوسكوپي زخم يا گرانولوم بر روي زائده وكاليس يك طرف مشاهد ميشود. درمان شامل درمان GERD همراه و استراحت صوتي مي باشد كه در صورت شكست درمان ، تحت بيهوشي بروش ميكروسرجري گرانولوم برداشته ميشود و به عمق زخم استروئيد تزريق ميشودو درمان GERD پس از عمل ادامه مي يابد.
لارنگوسل

در انتهاي قدامي ونتريكول حنجره حفره اي وجود دارد كه ساكول ناميده ميشود كه پر از غددمخاطي مي باشد و سبب مرطوب ماندن طنابهاي صوتي ميشود. اگر چنانچه اين ساكولها بسط زيادي پيدا كنند لارنگوسل گفته ميشود وميتواند يافقط در سوپرا گلوت(در فضاي پارگلوتيك )باشد و سبب تورم نواحي طناب صوتي كاذب و چين آري اپيگلوتيك شود(كه به آن لارنگوسل داخلي گويند) و يا اينكه به بالاتر توسعه يافته و از مامبران تيروهيوئيد به خارج بسط يابد (كه به آن لارنگوسل خارجي گويند) و يا اينكه هر دو حالت باشد( آنر ا لارنگوسل مخلوط گويند) .در داخل اين فضا هوا وجود دارد و با محوطه حنجره ارتباط دارد.
در مردان و سفيد پوستان شايعتر است و بيشتريكطرفه مي باشد و در سنين متوسط عمر تظاهر ميكند. علائم شامـل گـرفتـگي صـدا، تـورم نـاحيه تيروهيوئيد در گردن ( با زور زدن بزرگتر ميشود ) ،
استريدور ، گلودرد ، خرخر ، سرفه و ديسفاژي مي باشد.در معاينه به شكل تورم نرم در گردن و تورم در نواحي طناب صوتي كاذب و چين آري اپيگلوتيك مي باشد. در سي تي اسكن در پاراگلوت كيسه هوا ديده ميشودو درمان شامل جراحي كه از طريق گردن تحت بيهوشي عمومي لارنگوسل تا مدخل ساكول كامل خارج ميشود.

كيست ساكولر حنجره :
در صورت بسته شدن دهانه ساكول تجمع ترشح مخاطي در ساكول بوجود مي آيد و تدريجاً تحت فشار ساكول پر از ترشح رشد ميكند و مثل لارنگوسل به بالا بسط مي يابد.
علائم و نشانه آن مثل لارنگوسل است و فقط در سي تي اسكن به جاي هوا دركيست مايع ملاحظه ميشود.در كودكان وبالغين و خانمها و آقايان ميتواند بروز نمايد. در بالغين بايد حتماً دهانه ساكول جهت نئوپلاسم زمينه ساز كيست ساكولر بررسي شود. درمان جراحي آندوسكپيك و ميكروسرجري ضايعه مي باشد.

تومورهاي خوش خيم حنجره

انواع تومورها با منشا بافت پوششي ، غددي ، هم بند ، عصبي وعروقي در حنجره ممكنست ملاحظه شود . در اين قسمت فقط تومورهاي شايع حنجره به اختصار بيان ميشود:

پاپيلوماتوز تنفسي راجعه :
شايعترين تومور خوش خيم حنجره مي باشد ( ۸۵%) . شيوع آن در ۳/۴- ۸/۱ در يكصد هزار كودك است .اين تومور ناشي از ويروس پاپيلو ويروس انساني مي باشد ( HPV ) و در كودكاني كه مادرشان كونديلوماتاي ژنيتال داشته اند ديده ميشود .دو نوع بالغين و جوانان دارد.
نوع بالغين به شكل پاپيلوم منفرد بوده و بيشتر در سوپراگلوت ( بطور تصادفي كشف ميشود) ديده ميشود. ميتواند علائمي به شكل احساس جسم در حلق داشته باشد.درمان آن لارنگوسكپي و ليزر تومور است .پاپيلوما توز جوانان در كودكان به شكل ديسفوني ،تنگي نفس و استريدور تظاهر ميكند.تشخيص با لارنگوسكپي و مشاهده تود ه هاي پشته پشته در طول طناب هاي صوتي ( نماي توت را دارد ) مي باشد.
درمان آن نيز لارنگوسكپي و ليزر تومور مي باشد . حتي الامكان تراكئوتومي به جهت احتمال ابتلاي محل تراكئوتومي به تومور بايد پرهيز كرد . بيماري راجعه و نياز به جراحي هاي مكرر دارد.
در مواريكه عود زياد باشد ميتوان از انيترفرون يا متوتركسيت وداروهاي ديگر جهت كنترل بيماري سود جست .

همانژيوماي حنجره

در شيرخواران ودر ۶ ماه اول زندگي تظاهر ميكند و گاه با همانژيومها پوست و لب همراه هستند در شير خواران نوع كاپيلري است. علائم به شكل تنگي نفس( گاه با كروپ اشتباه ميشود ) و استريدور مي باشد. در لارنگوسكپي توده نرم زير مخاطي در ناحيه ساب گلوت مشاهده ميشود.
درمان شامل استروئيد در تنگي نفس شديد مي باشد. اگر به استروئيد جواب نداد و تنگي نفس باقـي مـانـد تـراكئوتـومي انـجام مـيشود.با افزايش سن و بزرگتر شدن ناحيه ساب گلوت تنفس بهبود مي يابد.
در بزرگسالان همانژيوم در ناحيه ساب گلوت بوده واز نوع كاورنو است و علائم شامل ديسفوني و گاه خونريزي مي باشد و درمان شامل استروئيد تراپي يا رادياسيون است .

تومورهاي با منشا غدد مخاطي
شامل تومور ميكسد خوش خيم و انكوسيتو ما ( نادرند) . بيشتر در سوپراگلوت ملاحظه وتشخيص با لارنگوسكپي و بيوپسي است .

تومورهايي با منشا عصبي

شامل نوروفيبروم و شوانوم است كه بيشتر در سوپراگلوت ديده ميشود.

تومورهاي بدخيم حنجره

۱- اسكواموس سل كارسينوما :
۹۵% كانسرهاي حنجره را شامل ميشود . ۲/۳% كانسر مردان و ۴/۰% كانسر زنان راتشكيل ميدهد . احتمال كانسر همزمان با آن ۸-۴% و كانسر ثانويه متاكرونوس ۲۰-۱۵% ا ست در سنين ۶۰-۵۰ شايعتر است . نسبت ابتلاي مرد به زن ¼ است .
عوامل مرتبط با كانسر حنجره شامل تنباكو ،الكل ،ابتلا به پاپيلوويروسها ، سابقه راديو تراپي و سابقه كانسر نواحي ديگر سرو گردن ميشود.
۵۹% موارد كانسر گلوتيك و ۴۰% موارد سوپرا گلوتيك و۱% ساب گلوتيك مي باشد. ۶۰% را موارد تومور بدون متاستاز لنفاوي و دور دست است و ۲۵% موارد كانسر حنجره با متاستاز لنفاوي در موقع تشخيص همراه است و ۱۵% موارد كانسر حنجره موقع تشخيص با متاستاز لنفاوي ودور دست همراه است .
حنجره به سه قسمت سوپراگلوتيك و گلوتيك و ساب گلوتيك تقسيم ميشودو قسمتهاي فوق از طريق فضاي پاراگلوتيك (امكان بسط تومور از يك قسمت به قسمت ديگر را دارند) بهم ارتباط دارند .
قسمت سوپرا گلوت شامل اپي گلوت ، چين هاي آري اپيگلوتيك ، طنابهاي صوتي كاذب و آرتينوئيد ها ميشود قسمت گلوت شامل طناب صوتي حقيقي است كه در جلو تا ۱۰ ميلي متر زير لبه آزاد طناب صوتي ودر عقب تا ۵ ميلي متر زير لبه آزاد طناب صوتي ادامه دارد ميشود.
ونتريكول حنجره مرز بين سوپراگلوت و گلوت مي باشد و در بالا به سطح زير طنابهاي صوتي كاذب ودر پائين به سطح فوقاني طناب صـوتـي حقـيقي مـحـدود مـيشود ودر سـطح جـانـبـي مخاط و نتريكول مستقيماً به پريكوندر غضروف تيروئيد تكيه دارد.
قسمت ساب گلوتيك از زير ناحيه گلوتيك شروع و به لبه تحتاني كريكوئيد ختم ميشود. زير مخاط ناحيه سوپراگلوت را بافت هم بند متراكمي به نام مامبران كوادري آنگولر تشكيل ميدهد كه سدي در راه نفوذ تومور به نسوج عمقي تر مي باشد و زير مخاط ناحيه گلوت و ساب گلوت را بافت همبند متراكم ديگري به نام كونوس الاستيكوس ( مامبران تري آنگولر ) تشكيل ميدهد.
ناحيه ونتريكول فاقد بافت هم بند متراكم زير مخاطي است و لذا تومور در اين ناحيه به راحتي به عمق حنجره نفوذ پيدا مي كند. فضاي پشت مامبرانهاي فوق را فضاي پاراگلوتيك گويند كه ونتريكول بـا آن فضـاهـا ارتباط مستقـيم دارد و تومور د راين ناحيه براحتي به سه قسمت حنجره بسط مي يابد.
تـومورهاي سوپرا گلوتيك ناحيه اپي گلوت ميتواند از محل عبور عروق ( در دو سطح اپي گلوت ) به فضاي پره اپي گلوتيك ( حاوي چربي است ) نفوذ واز اين فضا به قاعده زبان انتشار يابند. انـواع پـاتـولوژي اسكواموس سل كارسينوما برحسب نفوذ در نسوج و تغييرات سلولي شامل، كراتوز ( پره كانسرو)، ،كراتوز با آتي پي سلولي ،اسكواموس سل كارسينوما اين ساتيو ( ماميران بازال مخاط مورد تهاجم قرار نگرفته باشد) ،اسكواموس سل كارسينوما با تهاجم سطحي ( تا حدودي مامبران بازال درگير تومور است ولي نسوج زير سالم است ) و اسكواموس سل كارسينوما مهاجم ( عضلات ونسوج عمقي تر گرفتار هستند ) ميشود.
اسكواموس سل كارسينوما برحسب افتراق سلولي به سه GRADE زير تقسيم ميشوند:
۱- Well Differntiated Carcinoma
۲- Moderately Differntiated Carcinoma
۳- Poorly Differntiated Carcinoma

واين GRADING در پيش آگهي بيماري موثر است . سوپرا گلوت وساب گلوت سرشار از عروق لنفاوي بوده و با ارتباط لنفاتيك دو طرفه همراه هستند .لذا متاستاز لنفاوي كانسرهاي نواحي فوق شايع است .
اكثراً تومورهاي ناحيه سوپراگلوت به شكل قارچي و گلوتيك شكل انفيلتراتيو و ساب گلوت شكل السراتو دارند.
STAGING اسكواموس سل كارسينوما حنجره برحسب محل و وسعت انتشار تومور و متاستاز لنفاوي و متاستاز دور دست به ۴ گروه تقسيم ميشوند كه در جدول ملاحظه ميفرمائيد
علائم بيماري : گرفتگي صدا ( در نوع گلوتيك علامت زودرسي مي باشد و سبب تشخيص تومورهاي گلوتيك درمراحل اوليه بيماري ميشود) مي باشد و در هر گرفتگي صدا بيش از سه هفته بايد به بدخيمي مشكوك شد ( بخصوص د رافراد با عوامل ريسكي همراه ) . تومورهاي بزرگ سوپراگلوت در حجم بالا سبب تغييرصدا به شكل HOT POTTATO VOICE مي شوند. ديسفاژي در مواردي كه ناحيه پست كريكوئيد گرفتار باشد وجود دارد و علامت دير رس بيماري است . انسداد راه هـوايـي بـه جهت تشخيص دير رس تومورهاي سوپراگلوت و ساب گلوت بوجود مي آيد و گاهي عفونت يا خونريزي تومور سبب حجيم تر شدن تومور وتنگي تفس شديدو ناگهاني ميشوند.
گلودرد مزمن از علائم تومور سوپرا گلوت است و توسط بيمار و يا پزشك بعنوان بيماريهاي التهابي درمان ميشوند و معاينه حنجره فراموش ميشود و لذا ذر هر گلو درد بيش از سه هفته بايد به تومور حلق و يا حنجره مشكوك باشيم. گوش درد ريفرال جزو علائم دير رس بيماري است و در ابتلاي سينوس پيريفرم مشاهده ميشود. درمعاينه بايد زنجيره هاي لنفاوي گردني شامل مثلث قدامي وخلفي گردن دو طرف و گره لنفاوي دلفين (روي مامبران كريكوتيروئيد) و گره هاي لنفاوي پاراتراكئال و پره تراكئال معاينه شوند و نيز غده تيروئيد از نظر انتشار تومور به تيروئيد يا تومور اوليه ديگر همراه بايد معاينه شود.
اسكلت حنجره و مامبران هاي كريكوتيروئيد و تيروهيوئيد و قاعده زبان بايدلمس و مشاهده شود. عدم حس كرپيتاسيون در حركات جانبي حنجره بروي مهره ميتواند نشانه گرفتاري ناحيه پست كريكوئيد باشد.در معاينه حلق و حنجره بايد محل تومور و انداره آن وميزان انسداد راه هوايي و محدوديت حركات طنابهاي صوتي و آرتينوئيد ها با لارنگوسكپي غير مستقيم يا تلكسوپ و يا فيلكسيبل ارز يابي شود
ريه و كبد و استخوانها و ساير سيستمها از نظر وجود تومور اوليه همراه ديگر يا متاستاز دور دست بايد بررسي شود . تحت بيهوشي عمومي و لارنگوسكپي ريژيد و تلسكوپ و ميكروسكپ وسعت ضايعه ارزيابي ميشوند و بيوپسي از تومور بعمل مي آيد تا تشخيص مسجل شود.
فسفاتاز آلكالن و آنزيمهاي كبدي جهت بررسي متاستاز دور دست انجام ميشود و راديوگرافي قفسه صدري بعمل آمده (در موارد مشكوك سي تي اسكن ريه انجام ميشود).وسي تي اسكن و M.R.I در توسعه اكسترا لارنژه ال تومور به فضاي پره اپي گلوتيك ، قاعده زبان، تيروئيد، عضلات گردن ، مهره هاي گردني و عضلات جلوي مهره ها را مشخص مي كند.

ساير بدخيمي هاي حنجره :

۱- ساركوما ها :
شامل كندروساركوما ، فيبروساركوما ، كاپوسي ساركوما مي شوند. كندروساركوما شايعترين ساركوما هاي مي باشد و بيشتر كريكوئيد وتيروئيد را گرفتار ميسازد و تفاوت آن با كندروما فقط در مشي باليني مي باشد ( در كندرو ساركوماها ئي كه شكل ميكروسكپي آن شباهت به كندروما دارد).
۲- لنفوما بيشتر در سوپراگلوت ملاحظه ميشود.
۳- تومورهاي با منشا غدد بزاقي
شامل سيلندروما ، آدنوكارسينوما ، موكواپي درموئيد كارسينوما ميشوند كه در نواحي سوپراگلوت و ساب گلوت ديده ميشوند.
۴- تومورهاي نورو آندوكريتي
شامل كارسينوئيد كارسينوما ، آتي پيكال كارسينوما و كارسينوماي سلولهاي كوچك ميشود.

درمان كانسرهاي حنجره

درمان ساركوماها عموماً جراحي مي باشد. درمان اسكواموس سل كارسينوما حنجره برحسب وسعت تومور ، متاستاز لنفاوي ، متاستاز دور دست، بيماريهاي همراه در بيمار ، وضعيت خانوادگي ، اقتصادي ، اجتماعي ، فرهنگي و روحي وامكانات و ابزار جراحي و راديوتراپي و شيمي درماني و مهارت هاي گروه درماني متغير مي باشد.
درمانهاي جراحي :
۱- جراحي هاي آندوسكپيك : شامل STRIPPING ( در مرحله IN SITU ) ، كوردكتومي با ليزر )در مرحله T1 طناب صوتي ، رزكسيون اپي گلوت قسمت سوپرا هيوئيد در تومور لبه آزاد اپي گلوت ) مي باشد.
۲- جراحي هاي پارشيل لارنژكتومي : شـامـل نـوع افقي ( درتومورهاي سوپرا گلوتيك ) ، انواع لاترال عمودي ( شامل لاترال و فرونتو لاترال ) ميشود.
۳ – لارنژكتومي تـوتـال د رمورد پيشرفته بيماري كه آريتنوئيد يا ساب گلوت يا T4 بيماري صورت مي گيرد.
غدد لنفاوي گردن درتومورهاي سوپرا گلوت بطور انتخابي و دو طرفه همراه تومور حنجره خارج ميشوند.
درمواردي كه گره لنفاوي مثبت باشد ديسكسيون لنفاوي گردني راديكال بعمل مي آيد. در تومور هاي ساب گلوت وسينوس پيريفرم لوب طرف مبتلاي تيروئيد وايستم تيروئيد همراه خارج ميشود.
درتومورهاي ساب گلوتيك غددلنفاوي جانبي ناي ( پاراتراكئال ) و پره تراكئال نيز همراه حنجره خارج ميشوند.
درمان اول هميشه در اسكواموس سل كارسينوماي حنجره جراحي مي باشد مگر اينكه بيمار تمايل نداشته باشد يا جراحي طولاني مدت براي بيمار ريسك بالايي داشته باشد.
راديوتراپي انتخاب دوم مي باشد ودر مراحل اوليه بيماري ( نتايج مشابه جراحي دارد )، شيمي درماني همراه جراحي و يا راديوتراپي چه قبل از عمل و چه بعد از آنها سبب كاهش احتمال متاستاز دور دست و كاهش احتمال پيدايش كانسرهاي اوليه ديگر ميشود و نيز سبب افزايش حساسيت سلولهاي سرطاني به اشعه ( بخصوص سيس پلاتيتوم ) ميشود.
وضعيت صدا بعد از لارنژكتومي : در ۵۰% موارد بيماران قادر به تكلم بوسيله صـداي مـروي(Esophageal Voice ) مي باشندكه اين صدا يك اكتاو پائين از صداي نرمال است
درمواردي كه تكلم مروي كارساز نباشد ميتوان از الكترولارنكس استفاده نمايند.
توانبخشي ديگر براي تكلم استفاده از پروتز حنجره مي باشد كه از لحاظ فركانسي اكتاو پائين تر از صداي طبيعي بوده ولي با هرنفس كلمات زيادتري را نسبت به تكلم مروي خواهند داشت .