همه چیز درباره ی ارزیابی دیزارتری
همه چیز درباره ی ارزیابی دیزارتری
Motor Speech Disorder – MSD
• ناتوانی حرکتی گفتاربه گروهی ازآسیب های گفتاری اطلاق می شود که در اثر ضایعه یا بدکاری مراکز کنترل حرکتی در سیستم اعصاب محیطی یا مرکزی یا هردو سیستم ایحاد شده باشد.نتیجه چنین ضایعه ای، ناتوانی در تنظیم حرکات دستگاه عضلانی گفتار است.
– اصطلاح ناتوانی حرکتی گفتارشامل دو مقوله کلی می شود:
۱٫ گفتار فلجی
۲٫کنش پریشی گفتار
• Definition Of Terms
الف ) دیزارتری دوران کودکی
یک آسیب گفتاری عصب زاد است که به دلیل بدعملکردی مراکز کنترل حرکتی سیستم های عصبی مرکزی و یا محیطی ایجاد می شود و مشخصه آن اختلال در قدرت، سرعت، ثبات،هماهنگی، ظرافت، انقباض و دامنه حرکت دستگاه عضلانی گفتار است.
توصیف حرکات غیر طبیعی گفتاربا اصطلاحات زیر:
Weak or slow (paralysis)
Unsteadiness (tremor)
Uncoordinated (dyssynergia)
Hypotone / hypertone (inc. or dec. tone.)
Limited range of motion
• Definition Of Terms Cont…
ب ) کنش پریشی کلامی دوران رشد
– ناتوانی کودک در اجرای حرکات مورد انتظار و برنامه ریزی حرکات مورد نیاز برای تولید گفتار، بدون وجود اختلالات عضلانی اندامهای گفتاری است.
– کودک قادر به تولید یک حرکت ارادی گفتاری نیست، اما همان حرکت را در یک فعالیت خودکارغیرکلامی انجام می دهد.
• Definition Of Terms Cont…
ج ) آپراکسی رشدی دهان
– گاهی به جای DVD به کار می رود.
– ناتوانی در انجام حرکات ارادی عضلات حنجره، زبان، گونه ها و لبها بدون آسیب دیدگی خودکار این عضلات .
– مستقل یا همراه با DVD.
• Major types of MSD and their localization and neuromotor bases
• Definition Of Terms
طبقه بندی بر اساس سن شروع:
• دیزارتری مادرزادی (رشدی)
• دیزارتری اکتسابی
دیزارتری اکتسابی از دیزارتری رشدی در جنبه های مختلف متفاوت است. در فردیکه دیزارتری اکتسابی دارد، گفتار و زبان قبل از شروع اختلال رشد کرده است بنابراین رفلکس های ابتدایی سهم مشخصی در نقایص گفتاری ندارند. بعلاوه بیماران بزرگسال معمولا مشکلات حسی مرتبط با پروسه سنی دارند.
جایگاه ضایعه در دیزارتری رشدی، مشابه دیزارتری اکتسابی است،علاوه براینکه حالتی به نام دیزارتری رشدی مرکزی وجود دارد که در آن سیستمهای حرکتی قشری و زیر قشری ، نسبت به دیزارتری رشدی، به طور همه جانبه تر و فراگیرتری درگیر می شوند.
• Characteristics of Acquired Dysarthria
• Clinical Classification of CP
There are three major types of cerebral palsy:
Spastic CP 70%
– Quadriplegia
– Diplegia
– Hemiplegia
Athetoid CP 20-25%
Ataxic CP 5%-10%
• Clinical Classification of CP Cont…
• Speech Function In Childhood Spastic Dysarthria
• کودکانی با دی پلژی و کوادروپلژی خفیف تا متوسط ، تولید گفتار را نسبتا زود رشد می دهند، مهارتهای تولیدی آنها عموما خوب است، اما دیس فونی را ثانویه بر اختلالات تنفسی گفتارنشان می دهند. شدت دیزارتری به درجه و میزان آسیبهای بنیادی بستگی دارد.
• کودکانی با کوادروپلژی شدید ممکن است در تمام زیرمجموعه های گفتار دچار مشکل باشند.
• همچنانکه کودکانی با دی پلژی و کوادروپلژی رشد می کنند، زمان بیشتری را برای تثبیت موقعیتشان صرف می کنند و بدشکلیهایی (مانند اسکولیوسیس) را نشان می دهند که ممکن است منجر به پسرفت گفتار شود. این تغییرات در تولید گفتار معمولا با پارامترهای بلندی، کیفیت صدا و تشدید( افزایش هایپرنیزالیتی ) مرتبطند.
• Respiratory System
• مشکلات تنفسی افراد cp بدنبال بدعملکردی سیستم عصبی مرکزی، نارس بودن و یا سایر مشکلات پزشکی بوجود می آید.
• اختلال در تنفس ساکت و گفتاری(D > S)
• کودکان دچار دی پلژی و پاراپلژی نسبت به کودکان طبیعی ظرفیت حیاتی و ذخیره بازدمی کمتری دارند.
• Respiratory System Cont…
• Hardy(1983) بیان می کند که تعامل بین تولیدکننده ها (حنجره،دریچه کامی-حلقی وسیستم دهانی-صورتی) و سیستم تنفسی درتوانایی فرد در دستیابی به فشار هوایی لازم در مسیر آوایی نقش حیاتی دارد.
• Witو همکاران (۱۹۹۳) :کاهش MPT کودکان را شاخصی برای کاهش ظرفیت حیاتی در این کودکان می داند.
• سیستم تنفسی نقش اساسی در ادراک بلندی صدا دارد. فشار هوای زیر گلوت و تغییر در سطح تارهای صوتی، بلندی گفتار را کنترل می کند.
• Laryngeal System
• تنفس گفتاری بی کفایت، ناهماهنگی در حنجره و تون عضلانی نامناسب
• اختلال VOT
• تغییرات مکرر در کیفیت صوت
• صوت strained / strangled یا breathy voice
• بلندی کم ) ناتوانی در ایجاد و برقراری فشار هوای زیر گلوت باکفایت، رفتاری آموخته شده)
• اختلال در prosody
• ندول تارصوتی
• رفلکس معدی – مروی
• Orofacial System
Lip retraction
Lip pursing
Jaw thrust
Lack of jaw grading
Tonic bite
Tongue retraction
Tongue thrust
• DYSKINETIC CEREBRAL PALSY
It affects the entire body and often causes uncontrolled, slow movements.
children with athetoid cerebral palsy often have very weak muscles or feel floppy when they are carried.
control of muscles is disrupted by spontaneous and unwanted movements. Control of posture is also disrupted.
• Respiratory System
عملکرد تنفس:
• تنفس بسیار سریع و نامنظم ( تنفس شکمی)
• تنفس معکوس
در کودکان آتتوئید، فقدان ثبات و راست شدن ستون فقرات و تاخیر در کسب تعادل سر و وضعیت نشستن، منجر به آن می گردد که در مراحل بعدی دوران کودکی نیز الگوهای تنفسی نوزادی ادامه یابد.
• Respiratory System Cont…
تنفس معکوس یک الگوی ناهنجار تنفسی شاخص در مبتلایان به آتتوز است.چنین وضعیتی معمولا درنتیجه ی فقدان نیروی قفسه ی سینه و عضلات گردن برای مقابله با انقباض نیرومند دیافراگم ایجاد می شود. درنتیجه در طی عمل دم، اندازه قفسه سینه محدود می شود و حجم هوا کاهش می یابد. چنین وضعیتی برای تنفس گفتاری مشکل ایجاد می کند.
بدعملکردی تنفسی باعث افزایش فشار هوای زیر چاکنای می شود.
• Laryngeal System
نزدیک شدن نامناسب تارهای صوتی
نزدیک شدن بیش از حد تارهای صوتی
• Pharyngeal _ Palate System
عدم کفایت vp حین تولید غیرخیشومی ها و بی ثباتی در انسداد کامی-حلقی
سرعت حرکات نرمکام، نسبت به افراد طبیعی، کندتر و متغیرتر است.
• Production system
افزایش دامنه حرکات فک
کاهش دامنه حرکات زبان
عدم هماهنگی در تولید
عقب رفتن لب
حرکات زمخت تولیدگرها
جانشین شدن همخوانهای واکدار بجای بیواک
• Ataxic cerebral palsy
شایع نیست.
مشکل اصلی، عدم هماهنگی است نه قدرت عضلانی
مشخص ترین علائم: پهن راه می روند، بی تعادلند و تلو تلو می خورند.
سایر علائم: هایپوتونی، لرزش در حین عمل، نیستاگموس
علت: بدشکلیهای مخچه، اختلالات متابولیک، آسیب بدو تولد و اختلالات ژنتیک
معروفترین زیرگروه آن: آتاکسی-اسپاسم مختلط
• Speech mechanism impairment in ataxic
تاخیر در گفتار
گفتار منقطع
عدم وجود ریتم
اختلالات آهنگ و تکیه ( تکیه های برابر و بیش از حد)
گرفتگی صوت
عدم ثبات در جانشینی ها و حذف ها
اختلالات تولیدی بدون قاعده
همخوانهای نادرست
خرابگویی واکه ها
سرعت کند
• Assessment
• ارزیابی جامع و سازمان یافته، در تشخیص نهایی تمام اختلالات ارتباطی، فوق العاده مهم می‌باشد. ارزیابی شامل فرایند و روش‌هایی است که برای اثبات وجود یا عدم وجود هر اختلال به کار گرفته می‌شود و ویژگی‌های مهم اختلال و هر عامل مسبب احتمالی نیز بررسی می‌گردد.
• برای اطمینان از تشخیص دقیق، درمانگران باید تمام جزئیات را به دقت مدنظر قرار داده و از آزمونی استفاده نمایند که به درستی اختلال موجود را بررسی نماید.
• Assessment cont…
• انجام ارزیابی، تنها اولین گام در فرایند تشخیص است و درمانگر در مسیر تشخیص مهارتهای طبیعی یا مختل معمولاً مراحل زیر را طی می نماید:
• ۱- مراحل ارزیابی را اجرا می کند. تاریخچه بیمار گرفته شده و مصاحبه انجام می گردد، آزمون های رسمی اجرا می شود، مشاهدات بالینی صورت می گیرد و انواع مختلف اطلاعات بالینی مرتبط جمع آوری می گردد.
• ۲- به آزمون های انجام شده نمره داده و اطلاعات مختلف را یکپارچه می کردند.
• Assessment cont…
• ۳- آزمون ها و اطلاعات مرتبط دیگر را تجزیه و تحلیل می کند.
• ۴- آزمون ها و اطلاعات حاصل از سایر ارزیابی ها را ترکیب و تفسیر می کند.
• ۵- درباره وجود و یا عدم وجود اختلال تصمیم می گیرد. این قسمت، سرآغاز تشخیص نهایی است.
• ۶- پس از این که تشخیص انجام گرفت، پیشنهادهای خاص را ارائه می دهد. البته پیشنهادهای ارائه شده برحسب نیازهای هر مراجع بسیار متفاوت خواهد بود.
• Assessment cont…
• هاینس و پیندزولا(۱۹۹۸) خاطر نشان کردند که حداقل هفت پیش نیاز مهم برای انجام ارزیابی تولیدی و واجی مناسب لازم است:
آگاهی از آناتومی‌و فیزیولوژی مکانیسم گفتار ؛
آگاهی از آواشناسی ؛
آگاهی از رشد واجی؛
آگاهی از عوامل مرتبط با اختلالات تولیدی؛
آگاهی از تنوع‌های لهجه ای ؛
آگاهی از هماهنگی در تولید ؛
آگاهی از رابطه‌ی زبانی – تولیدی ؛
• یک ارزیابی آواشناختی یا واجشناختی کامل به منظور دستیابی به اهداف زیر انجام می شود :
۱-اجرای آزمون غربالگری گفتار
۲- جمع آوری تاریخچه
۳- اجرای ارزیابی دهانی-صورتی
۴-ارزیابی عملکرد کودک در آزمونهای تک واژه ای و گفتار محاوره
۵-بررسی فرایندهای واجی یا قواعد واجی
۶- ارزیابی عملکرد کودک با در نظر گرفتن هنجارهای رشدی
• Assessment Components
• – اجرای آزمون های انتخاب شده
• – ارزیابی حیطه های وابسته
• – اجرای مصاحبه بسته و بحث در مورد یافته ها
• – ارائه پیشنهادها
• – نوشتن گزارش تشخیصی
• – بررسی سابقه مراجعه
• – طرح ریزی جلسه تشخیصی
• – انتخاب آزمون های مناسب
• – آماده کردن اتاق ارزیابی
• – اجرای مصاحبه باز و توضیح دادن روش های آزمون
• Assessment Related Fields
• سایر حیطه‌هایی که معمولاً در طول ارزیابی تولیدی و واجی، بررسی یا ارزیابی می‌شوند، عبارتند از:
• شنوایی مراجع: ارجاع به شنوایی سنج بسیار ضروری می باشد.
• ساختارهای دهانی- صورتی
• سرعت حرکات سریع متوالی هجایی
• سطح تحریک‌پذیری
• تمیز شنیداری
• قابلیت وضوح گفتار
• Methods for the study of motor speech disorders
• Perceptual Methods
• Instrumental Methods
– Acoustic Methods
– Physiologic Methods
– Visual Imaging Methods
• Assessment Of Speech Production
• Respiratory Function
The Infant and Young Child
HOW? Instrumental assessments, perceptual judgments, and speech/non speech tasks.
The Older Child and Adult
HOW? Instumental assessments, perceptual judgments, and speech/non speech tasks.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Laryngeal Function
The Infant and Young Child
HOW? Perceptual judgments, speech/non speech tasks, visual inspection of the larynx, as needed.
The Older Child and Adult
HOW? Instrumental assessment, perceptual/ behavioral judgments, speech/non speech tasks, visual inspection of the larynx, as needed.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Velopharyngeal function
The Infant and Young Child
HOW? Visual inspection of the velopharynx, perceptual judgments of resonant voice quality, speech/non speech tasks.
The Older Child and Adult
HOW? Visualization of the velopharynx, instrumental evaluation, perceptual judgments, speech/non speech tasks.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Orofacial function
The Infant and Young Child
HOW? Observations during speech/non speech tasks , sound inventory, audiotaped and/ or videotaped speech samples, diadochokinesis.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Orofacial function
The Older Child and Adult
HOW? Observations during speech/ non speech tasks, use of a bite block, diadochokinesis, standardized articulation test, audiotaped and/ or videotaped speech samples.
• Assessment of Feeding and
Swallowing
• HOW? Through interview, observations, and videofluoroscopic examination ( if necessary).
• Assessment of Drooling
• HOW?
• Through interview, observations
• videofluoroscopic examination ( if necessary).
• Trigeminal Nerve
• شاخه ی حسی: بررسی حس درد و لمس با استفاده از سوزن، پنبه و آبسلانگ و مقایسه ی نتایج در دو نیمه ی صورت.
• شاخه ی حرکتی: بیمار دندان ها را روی هم فشار داده و با لمس عضلات گیجگاهی و ماضغه قدرت آن ها را بررسی می کنیم. یا اینکه از فرد می خواهیم دهان خود را باز نگه دارد و از بسته شدن دهانش توسط درمانگر جلوگیری کند. در صورت آسیب عصب، هنگام باز کردن دهان، فک بیمار به سمت ضایعه، منحرف می شود.
• Facial Nerve
• شاخه ی حسی: حس چشایی دوسوم قدامی هر نیمه ی زبان.
• شاخه ی حرکتی: پلک ها را محکم ببندد، دندان ها را نشان دهد، بخندد و ماده خوراکی بخورد.
• ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /pa/ درحالیکه درمانگر فک کودک را ثابت نگه می دارد تا تنها حرکت لبها را در حین تکرار ارزیابی کند.
• Glossopharyngeal Nerve
• شاخه ی حسی: مقایسه ی حس چشایی یک سوم خلفی زبان در هر نیمه با نیمه ی دیگر.
• شاخه ی حرکتی: بیمار با اغراق واکه ی /a/ را به صورت منقطع تکرار کند و درمانگر حرکت نرمکام را در حین انجام این فعالیت مشاهده کند.
• روش دیگر ارزیابی، تحریک رفلکس گگ و انجام فعالیت های نظیر سرفه و پاک کردن سینه می باشد.
• Vagus Nerve
• ارزیابی بلع با خوردن ماده ی خوراکی از نظر سختی و صدادار بودن یا ارزیابی عملکرد دریچه ی کامی حلقی از طریق آب خوردن با نی
• ارزیابی گفتاری: تشخیص هایپرنیزالیتی یا هایپونیزالیتی در گفتار کودک
• Accessory Nerve
• الف) از بیمار بخواهید شانه هایش را در برابر مقاومتی که شما ایجاد می نمائید، بالا ببرد.
• ب) از بیمار بخواهید که شانه هایش را بالا ببرد.
• د) دستتان را بر روی چانه ی بیمار قرار دهید و از او بخواهید که سرش را در خلاف جهت دست شما بچرخاند.
• Hypoglossal Nerve
• ارزیابی از طریق حرکات مختلف زبان در داخل و خارج دهان شامل حرکت زبان به طرفین، بالا، پایین، گود کردن و تیز و پهن کردن زبان می باشد.
• ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /ta/ یا /ka/ (