دیزارتری

دیزارتری یطرفه نورون محرک فوقانی

دیزارتری یطرفه نورون محرک فوقانی

دیزارتری علت شناسی :
سکته )علت اصلی(،تومور،صدمه و ضربه مغزی،آسیب به راههای اکستراپرامیدال .
)آسیب فقط به یک نیمکره (

✔️ویژگی های گفتاری :
تولید مبهم . سرعت پایین . نقایص تولیدی بی قاعده . خشونت صدا . کاهش بلندی . افزایش خیشومی شدگی .

✔️بلع :
مشکل با متقال در بلع دهانی و آسپیریشن
در CVA نیمکره راست ؛ میزان آسپیریشن بی صدا بیشتر است.
ولی در CVA نیمکره چپ ؛ آسپیریشن همراه با گلو پاک کردن و سرفه بیشتر است.

 

مطالب بیشتر در مورد دیزارتری

دیزارتری اسپاستیک

دیزارتری اسپاستیک

دیزارتری اسپاستیک

 

دیزارتری اسپاستیک

✔️علت شناسی :
سکته . تومور . بیماری دژنراتیو . عفونت . التهاب . بیماری توکسیک . ضایعه دو طرفخ به نورون محرک فوقانی .
دیزارتری اسپاستیک )فلج کاذب بولبار( ، نتیجه آسیب به هر دو تحریک مستقیم و تحریک غیر مستقیم است :
تحریک مستقیم : )راه کورتیکو بولبار ، راه کورتیکو اسپانیال (
تحریک غیر مستقیم : ) راه اکسترا پرامیدال و راه از کورتکس به ساقه مغز و طناب نخاعی (

✔️ ویژگی عصب شناختی همراه :
الف ( در صورت آسیب به تحریک مستقیم :
فقدان مهارت حرکتی ، ضعف عضلاتی ، کاهش در رفلکس ، فقدان تن عضلانی ، علامت بابنسکی مثبت.
ب( آسیب به تحریک غیر مستقیم:
افزایش تن عضلانی ، بروز رفلکس کششی بیش فعال .

ج( آسیب به هر دو سیستم :
افزایش رفلکس ، دامنه حرکتی محدود ، افزایش تن عضلانی ، سرعت حرکت کند ، عضلات ضعیف .

✔️ساختار عضلات دهانی :
نقص شدید در دامنه و سرعت حرکت ساختار عضلانی دهانی ،
زبان در جلو امدن فقط تا لبها امتداد دارد ،
حرکت آهسته لب ها ،
گردشدگی محدود لبها ،
کندی در آواسازی ،
حرکت کاهش یافته کام ،
جویدن و بلعیدن مشکل داره ،
آبریزش ،
نبود رفلکس گگ و در صورت برگشت رفلکس بعد از مدتی ،در این رفلکس بیش فعال است.

✔️ ویژگی گفتاری :

۱٫آواسازی :
خشن . کیفیت تقلایی . پایان صدا سازی با خرخر همراه با تلاش . کاهش و شکست زیر و بمی . تغییرات کم بلندی . تکیه بر روی هجاها )تکیه نا مناسب بر تک هجایی و عدم تکیه بر چند هجایی(

۲٫تولید :
تولید مبهم همخوان . خرابگویی واکه ای
نقص در حرکت رو به عقب زبان نسبت به تیغه زبان .
شتاب ناقص در حرکت تولید کننده های گفتار که نتیجه آن خرابگویی است.
طولانی شدن مدت زمان تولید .

۳٫تشدید:
خیشومی شدگی ) ولی خروج هوا از بینی شایع نیست (

۴٫بلع :
آسپیریشن )شایع( به همراه دیسفاژی شدید تا متوسط .
کاهش حس و قدرت لب و زبان و فک .
تاخیر پاسخ بلع.
بالا نیامدن و بسته شدن کافی حنجره.
اختلال در کرایکو فاریتژیال.
آبریزش دهانی.

درمان دیزآرتری

درمان دیزآرتری

درمان دیزآرتری

درمان دیزآرتری

دیزارتری در اثر اختلالات نورولوژیکی یا فیزیکی گوناگون که سبب ضعف،کندی،عدم ظرافت،ناهماهنگی

،کاهش دامنه حرکت یا فقدان حس در ساختمان های گفتاری می گردند ایجاد می شود.

بعضی از بیماران قدرت عضلانی یا دامنه حرکت مورد نیاز برای گفتار طبیعی را ندارند.

عده ای دیگر ممکن است قدرت عضلانی داشته اما هماهنگی عضلانی نداشته باشند

و عده ای دیگر ممکن است در پشتوانه تنفسی مورد نیاز برای گفتار طبیعی نقص داشته باشند.

بنابراین برای درمان دیزآرتری یک روش واحد وجود ندارد.
✅ در مان دیزآرتری باید هم علت دیزآرتری و هم ماهیت اختلال گفتاری بیمار را در نظر داشته باشد.

بعضی روش های درمانی ممکن است مکانیسم های مسبب اختلال را مد نظر داشته باشند،

در حالیکه روش های دیگر ممکن است روی خود اختلالات گفتاری متمرکز شوند.
✅ پس دو نوع درمان در دیزآرتری خواهیم داشت:
۱- روش های درمانی غیر مستقیم
۲-روش های درمان مستقیم
که در این قسمت به در مان های غیر مستقیم خواهیم پرداخت.

✳️ روش های درمانی غیر مستقیم✳️

✅ تحریک حسی:
هدف از تحریک حسی،افزایش کنترل حرکتی بیمار دیزآرتیک با افزایش میزان درستی و دقت پس خوراند حسی از ساختار های دهانی است.
تحریک ممکن است شامل:
برس زدن ، نوازش کردن ، مرتعش کردن یا استفاده از یخ بر روی لبها، دیواره های حلقی یا نرمکام باشد.
✅ تقویت عضله:
هدف از تمرینات تقویت عضله، بهبود بخشیدن به تنفس، آواسازی،تولید و تشدید بیمار دیزآرتریک با افزایش حرکت عضلات ضعیف شده است.
تقویت عضله به تنهایی، بیش از همه برای بیماران دیزآرتریک شدید مناسب است.

✅ اصلاح تون عضلانی :
بعضی از بیماران دیزارتریک ناهنجاری هایی در تون عضلانی آشکار می سازند که در نامفهوم بودن گفتار دخالت دارد.

روش های گوناگونی برای آرام سازی عضلات هایپر تونیک ( دارای تون بالا ) در نوشته ها گزارش شده اند.
– آرام سازی پیشرونده اغلب برای کاستن از سطح کلی تنش عضلانی بیمار هایپرتونیک استفاده می شود.
-تمرینات تکان دادن و جویدن
– وضعیت تاق باز ،زیرا به پایین آوردن تنش کلی عضلات کمک میکند.
– پس خوراند حیاتی که در آن فعالیت الکتریکی درون گروه های عضلانی معین تقویت می شوند

و بصورت سیگنالهای بینایی یا شنیداری به آگاهی بیمار میرسند روشی جدید و امیدوار کننده برای آرام سازی انتخابی گروه های عضلانی معین است.

✅ حالت بدن و ژست صحبت کردن:
گاهی ممکن است اصلاح حالت بدن و ژست صحبت کردن بیمار دیزآرتریک سبب بهبودی گفتار او گردد.
صاف کردن گردن و ستون فقرات بیماری که قوز میکند و آوردن سر در یک راستای قائم به

کمک بریس یا حمایتگر ممکن روابط مکانیکی میان ساختار های درگیر در گفتار را بهبود بخشد و نتایج سودمندی برای کیفیت گفتار بیمار به بار آورد.

هر گونه اصلاح حالت بدن ،اصلاح ژست ،تثبیت کردن و حمایت کردن ،فقط باید با هماهنگی یک پزشک انجام شود

زیرا تغییرات مربوط به حالت بدن یا استفاده از بریس، باند یا کمر بند ممکن است بیمار را مستعد گرفتاریهای پزشکی سازد.

✅ ظرفیت و کارایی تنفسی:
روش های درمانی برای بالا بردن پشتوانه تنفسی شکل های متعددی دارند

.سازگاری های وضعیتی بدن ،تغییر حالت و تثبیت کردن،

ممکن است زمینه مکانیکی تنفس را بهبود بخشند.تمرینات تقویت عضله ممکن است روی عضلات تنفسی متمرکز شوند.

گاهی اوقات تکنیک های افزایش تون عضلانی (مثل فشار وارد کردن و تحمل فشار کردن) برای افزایش نیروی تنفسی بکار گرفته می شوند.

تربیت دریچه چاکنای برای کارایی بیشتر و افزایش دقت تولیدی ممکن است تاثیرات مثبت غیر مستقیم بر روی پشتوانه تنفسی داشته باشند.

تمریناتی که مستقیما با تنفس درگیرند هم ممکن است مناسب باشند

و بازدم کنترل شده که در آن بیمار یک جریان از هوا را در یک دوره زمانی به آهستگی به بیرون از ریه ها میفرستد،

ممکن است ظرفیت تنفسی را بهبود و کنترل تنفسی را ارتقاء بخشد.

منبع : آشنایی با اختلالات ارتباطی ناشی از آسیب دیدگی های عصبی (روبرت اچ. بروک شایر)

 

 

درمان دیزآرتری

درمان دیزآرتری

درمان دیزآرتری

بر اساس تقسیم بندی ورکینگر[۷](۲۰۰۵) سه نوع رویکرد درمانی وجود دارد:
v رویکرد درمانی عصبی رشدی(NDT)[8]: در اویل دهه ی ۱۹۴۰ بوبت از این رویکرد استفاده نمود.این رویکرد، دیدگاهی همه جانبه و پویا نسبت به درمان و مداخله ی درمانی دارد و بر اساس آن تمرکز درمان بر روی بهبود و اصلاح توانایی های عملکردی فرد است. به عقیده ی بوبت ها، رشد حرکات دهانی برای تغذیه، مقدمه و شروعی جهت حرکات تولیدی گفتار می باشد، بنابراین مداخلات اولیه و زود هنگام، در کنار همکاری والدین و سایر مراقبین کودک، توصیه می شود.آن ها عقیده دارند که بین ضعف در کنترل گردن و تنه و بروز اختلالات گفتاری رابطه وجود دارد. اقدامات درمانی معمولا به صورت مهار حرکت و یا تسهیل در وضعیت قرارگیری بدن مراجعه کننده می باشد.
v رویکرد فیزیولوژیکی: درمان به اجزای سازنده ی مکانیسم گفتار معطوف و این سیستم به عنوان یک سیستم آیرودینامیک در نظر گرفته می شود. تکالیف درمانی باید در جهت ارتقاء عملکرد اجزاء سازنده ی این مکانیسم تنظیم شوند و به طور مستقیم تولید گفتار را مورد هدف قرار دهند. برای مثال، تمرینات طراحی شده برای افزایش فشار زیرچاکنایی باید متمرکز بر میزان فشار هوایی باشد که برای تولید هر سیگنال گفتاری لازم است، نه حداکثر فشار هوایی که فرد می تواند تولید کند.
v رویکردهای غیرگفتاری: تقویت تولید گفتار با تمرکز بر مهارت های غیرگفتاری، تغذیه ای و حرکتی دهان انجام می گردد. هنوز اثربخشی استفاده از تکالیف غیرگفتاری در پیشبرد تولید گفتار مشخص نیست (۴).
دافی(۲۰۰۵) درمان های دیزآرتری را به انواع زیر تقسیم بندی نموده است:
v مداخله ی پزشکی: شامل مداخلات دارویی و جراحی می شود.
v درمان پروتزی: ممکن است موقتی یا دائمی باشند. برخی مستقیما آنچه که در مسیر صوتی، حین گفتار رخ می دهد را اصلاح می کنند، مانند پروتز بالابرنده کامی و مسدودکننده حلق بینی. برخی گفتار را پس از تولیدش تغییر می دهند، مانند تقویت کننده های صوت. برخی شیوه ی تولید گفتار را اصلاح می کنند، مانند مترونوم و DAF[9] .
v درمان رفتاری: هدف اصلی در این نوع درمان به حداکثر رساندن ارتباط است و به دو رویکرد اصلی تقسیم می شود؛ ۱) رویکردهای گوینده-محور[۱۰] که به وسیله تغییر گفتار، ارتباط آسیب دیده را بازیابی یا اصلاح می نمایند. در این رویکرد تمرکز روی خود فرد است. شیوه های درمانی به صورت تقویت یا جبران است. ۲) رویکردهای ارتباط-محور[۱۱] که به وسیله ی تغییر استراتژی های سخن گفتن، رفتار شنونده ها، یا محیط ارتباط، ارتباط را بهبود می بخشند.
v AAC: استفاده از آ ن ها می تواند موقتی یا دائمی باشد. ابزارهای AAC شامل موارد زیر می شوند:
۱٫ ارتباط ژسچرال مثل ژسچرهای چشم، صورت، سر و دست و پوسچرهای بدن
۲٫ سمبل هایی غیر از کلمات شفاهی مثل تصاویر، عکس ها، کلمات و حروف چاپی، اشیاء و پانتومیم
۳٫ وسایل کمکی برای تسهیل انتقال پیام مثل کتاب ها یا تخته های ارتباطی، ابزارهای الکترونیکی، سیستم های کامپیوتر بنیان
v مشاوره و حمایت (۱)
ملاحظات مربوط به درمان:
دورکین (۱۹۹۱) رویکردی سلسله مراتبی را برای درمان درنظر گرفت. روند درمان بر اساس اولویت زیرسیستم ها طراحی می گردد. زیرسیستم های درجه اول[۱۲] شامل تنفس و تشدید می شود. زیرسیستم های درجه ی دوم[۱۳] آواسازی را در بر می گیرد و زیر سیستم های درجه ی سوم[۱۴] شامل تولید و نوا می گردد. لاپوینت[۱۵] و روزنبک[۱۶] (۱۹۸۵) پیشنهاد کردند که درمان باید بر اساس سلسله مراتب علائم باشد. درمانگر سلسله مراتب را بر اساس قضاوتش درباره ی رابطه ی علّی بین علائم و ارتباطشان با کاهش وضوح گفتار تعیین می کند (۶).
در اینجا ما قصد داریم به صورت اجمالی درمان های مربوط به دیزآرتری را مرور نماییم. ابتدا درمان گوینده-محور و سپس درمان ارتباط-محور مورد بحث قرار می گیرد.
درمان گوینده-محور
تنفس:
افزایش حمایت تنفسی:
اگر حین تکالیف گفتاری یا شبه گفتاری فشار ۵ cm آب تولید نمی شود، فشار هوای مداوم به مدت ۵ ثانیه ادامه نمی یابد یا اگر در هربار تنفس بیشتر از یک کلمه گفته نمی شود، کار روی تنفس لازم است. اما اگر فرد می تواند به مدت ۵ ثانیه فشار هوای زیرچاکنایی ۵ تا ۱۰ cm آب را حفظ کند، کار روی آن لازم نیست.
اگر فرد قادر به تولید فشار هوای زیر چاکنایی کافی نبود قبل از تکالیف تنفسی گفتاری، از تکالیف غیر گفتاری استفاده می کنیم، در غیر این صورت نیازی به این تکالیف نیست.
تکالیف غیر گفتاری:
ü دمیدن درون یک مانومتر آبی با هدف حفظ ۵ cm فشار به مدت ۵ ثانیه
ü استفاده از یک مبدل فشار هوا با یک مکان نمای هدف. پاسخ هایی که درون اسیلوسکوپ یا صفحه ی کامپیوتر نشان داده می شوند به عنوان فیدبک به کار می روند.
ü هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری
ü تکالیف بازدم کنترل شده که در آن ها جریان هوا به کندی بازدم شود.
تکالیف گفتاری:
ü تولید حداکثری واکه با اهداف دیرش و بلندی. فیدبک توسط درمانگر، ضبط صوت، visipitch و .. داده می شود.
ü تمرین با بازدم به مدت چند ثانیه و در سرعت ثابت، گاهی اوقات با سایش چاکنایی و در نهایت با صداسازی. هدف این فعالیت ها برون داد صوتی پایدار به مدت ۵ ثانیه است که با تولید چند هجا در یک بازدم دنبال می شود.
ü گروه تنفسی بهینه[۱۷]: تعداد هجاهایی که بیمار می تواند به راحتی در یک تنفس تولید کند.
ü هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری
پوسچر:
ü بیمارانی که ضعف بازدمی شان بیشتر است در حالت طاقباز عملکرد بهتری دارند. مثل افراد دارای ,TBI, MS و آسیب نخاعی
ü آن هایی مشکلات دمی قابل توجهی دارند در وضعیت عمودی بهتر عمل می کنند. مثل افراد دارای ALS و بیماری ششی
درمان پروتزی:
بستن شکم (کرست ها یا شکم بند ها) ، تکیه دادن به یک سطح صاف هنگام بازدم و فشار با دست به شکم توسط خود بیمار (در افرادی که قدرت بازوی کافی دارند).
جبران رفتاری:
ü استفاده از دم عمیق به همراه کنترل دمی[۱۸]. در صورتی که با دم عمیق، فشار بازدمی زیاد شود، به صورت غیر ارادی باعث انفجارهای شدید بلندی، هدر رفتن سریع هوا و عدم بهبودی در گفتار می شود. برای جلوگیری از این مسئله می توان از ماهیچه های دمی، برای کنترل نیروهای بازدمی استفاده نمود تا فشار زیرچاکنایی ثابت، تداوم یابد.
ü آغاز گفتار در زمان مناسبی از چرخه ی تنفس. در افرادی که در نقاط نامناسبی از چرخه ی تنفسی شروع به گفتار می کنند.
ü زودتر خاتمه دادن گفتار در چرخه ی بازدمی. اگر سطوح حجم تنفسی برای حفظ بلندی و کیفیت صوت مناسب نیست.
ü برای افرادی که علی رغم داشتن حمایت تنفسی کافی در هر تنفس یک کلمه تولید می کنند می توان از خواندن پاراگراف هایی استفاده کرد که نقاط مکث در آن ها مشخص شده است.
ü در مورد افرادی با دیزآرتری فلاسید از یک روش جبرانی به نام تنفس گردنی استفاده می شود که در آن از ماهیچه های استرنوکلئیدوماستوئید، اسکالن و تراپزیوس گردن برای حرکت دادن قفسه ی سینه حین دم استفاده می شود. یک روش دیگر تنفس حلقی است که در آن از حنجره و ساختارهای راه هوایی فوقانی برای پمپ حجم های کوچک هوا به شش ها به صورت گام به گام استفاده می گردد.
فیدبک ابزاری:
با استفاده از فیدبک های زیستی بینایی می توان کنترل تنفسی را بهبود بخشید.
آواسازی
درمان های پزشکی:
جراحی چهارچوب حنجره ای و دیگر جراحی های مرتبط/ تزریق چربی اتولوگ، کلاژن و تفلون/ تزریق سم بوتولینیوم/ درمان دارویی
درمان پروتزی:
ü سیستم های تقویت کننده ی قابل حمل
ü افرادی که آفونیک هستند، صوت نفس آلود دارند یا فاقد کنترل تنفسی کافی برای گفتارند، اما تولید خوبی دارند، می توانند از حنجره های مصنوعی استفاده کنند.
ü برای تثبیت سرو گردن حین گفتار از آتل گردنی یا گردن بند می توان استفاده نمود.
ü استفاده از کنترل کننده ی شدت صوت[۱۹] برای فراهم کردن فیدبک در مورد بلندی اضافی یا ناکافی

درمان رفتاری:
هدف اصلی کار رفتاری روی آواسازی، افزایش طول گفته در هر تنفس و بدست آوردن سطوح بلندی مناسب بافت اجتماعی است.
روش های مناسب برای فلجی یا ضعف یکطرفه یا دوطرفه ی تار صوتی: تکنیک های بست با فشار که شامل خرخر کردن، سرفه ی کنترل شده، کشیدن، هل دادن و بلند کردن می شود.
یک استراتژی برای کاهش هدر رفت هوا و خستگی و افزایش احتمالی بلندی و طول جمله، یادگیری شروع آواسازی در آغاز بازدم می باشد.
کیفیت و بلندی صدای برخی از بیماران با استفاده از روش چرخش سر به راست یا چپ و یا دستورزی انگشتی روی غضروف تیروئید بهبود می یابد. بهتر است استفاده از آن ها به صورت موقتی باشد.
برای بیش نزدیکی: شروع آواسازی با صوت نفس آلود یا خمیازه برای اجتناب از استنوزیس
و برای افراد دارای PD: درمان صوت لی سیلورمن[۲۰](LSVT)
تشدید
درمان جراحی:
فلپ حلقی / ایمپلنت های حلقی / تزریق تفلون
درمان پروتزی:
پروتز بالابرنده ی کامی / گیره ی بینی / مسدود کننده ی بینی
درمان رفتاری:
اصلاح الگوی صحبت کردن. این کار به وسیله حرکت فک اغراق آمیز برای افزایش باز بودن دهان حین گفتار، افزایش بلندی، و کاهش دیرش انفجاری ها، سایشی ها و انسایشی ها برای تداوم فشار داخل دهانی انجام می شود. صحبت در حالت طاقباز هم بست کامی حلقی را تسهیل می کند.
درمان مقاومتی حین گفتار. فشار مثبت مداوم راه هوایی[۲۱] (CPAP) که معمولا در افرادی که آپنه ی خواب دارند استفاده می گردد، برای کمک به بست کامی حلقی مفید است.
فیدبک. به وسیله ی آینه، نیزواندوسکوپ و .. می تواند داده شود.
تکنیک های متمرکز بر حرکت کامی حلقی غیرگفتاری. متاسفانه این تکنیک ها موثر نیستند.
تولید
درمان جراحی:
تزریق بوتاکس برای افراد دارای دیزآرتری اسپاستیک، اسپاسم نیمه ی صورت، تورتیکولیس اسپاسمودیک، دیستونی دهانی فکی، دیستونی بیرون آمدگی زبان[۲۲] و ترمور فک مفید می باشد.
درمان دارویی:
درمان های دارویی موثر روی تولید یا دیگر جنبه های گفتار عمدتا مرتبط به دیزآرتری های هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک است.
درمان پروتزی:
Bite block در افرادی که دیزآرتری های هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک دارند، مفید است. خصوصا آن هایی که دیستونی باز شدگی فک[۲۳] دارند. چون گاز گرفتن یک شی حین گفتار باعث جلوگیری از باز شدن فک می شود.
برای دیزآرتری فلاسید مناسب نیست زیرا به حرکات فک برای جبران ضعف تولیدگرها نیاز است.
درمان رفتاری:
تقویت. استفاده ازاین تمرینات مورد بحث است و هنوز اثربخشی آن ها ثابت نشده است. چون فقط ۱۰ تا ۲۰ درصد از حداکثر نیروی زبان و لب و ۲ درصد از حداکثر نیروی فک برای گفتار مورد استفاده قرار می گیرد. البته در برخی از بیماران این تمرینات مفید هستند. برای کارایی بیشتر، می توان به جای اینکه فقط نیرو و انقباض را افزایش دهیم، از انواع دیگر تمرینات تقویتی استفاده کنیم، مثلا تمرینات تحمل (برای افرادی از خستگی در حین گفتار شکایت می کنند)، سرعت (برای افرادی با سرعت های پایین و بدون بیماری دژنراتیو) و یا تمرینات مقاومتی سبک برای اندام ها (برای افراد دارای بیماری های نورون محرکه تحتانی و فوقانی و اکستراپیرامیدال).
آرام سازی. برخی از درمانگران پیشنهاد می کنند که ممکن است این تمرینات برای بیماران دارای اسپاستیسیتی یا رژیدیتی مفید باشند. برای مثال تکان دادن سر و فک برای ایجاد حرکات جانبی فک در زمان باز بودن آن ممکن است برای ایجاد حرکات فک حین گفتار کمک کننده باشد. حرکات جویدن ممکن است باعث کاهش هایپرتونوس فک و زبان شود. مشکل چنین تمریناتی این است که خود حرکات لازم برای آرام سازی نیز آسیب دیده است.
کشش. کشش با سرعت کم یکی از پایه های مهار رفلکس های کششی و کاهش علائم حساسیت به حرکت در اسپاستیسیتی می باشد. مثال هایی از این حرکات برای افزایش محدوده ی حرکت و کاهش اثرات اسپاستیسیتی می تواند شامل بازکردن فک، بیرون آوردن و داخل کردن زبان، عقب کشیدن و غنچه کردن لب و فوت کردن به صورت کند و طولانی باشد. مفید یا مضر بودن این تمرینات هنوز کاملا مشخص نشده است.
بیوفیدبک ابزاری. به وسیله الکترومیوگرام می توان درباره ی حرکات غیر گفتاری به فرد بیوفیدبک داد. ابزار دیگر می تواند الکتروپالاتو گرام باشد. البته اثربخشی کلی این روش هنوز اثبات نشده است.
رویکردهای سنتی. روزنبک و لاپوینت روی اهمیت متدهای درمان تولید برای گوینده های دیزآرتریک تاکید کردند. این روش ها شامل ۱)تحریک یکپارچه (تکالیف تقلیدی نگاه کن و گوش کن)، ۲)جایگاه آوایی (کمک به حرکات تولیدی به وسیله دست یا تصاویر) و ۳)اشتقاق آوایی[۲۴] (استفاده از ژسچرهای غیرگفتاری طبیعی برای ایجاد هدف) می گردد.
سرعت
اصلاح سرعت که اغلب به صورت کاهش سرعت است، در بسیاری از افراد دارای دیزآرتری مورد استفاده قرار می گیرد. در صورتی که وضوح گفتار آسیب ندیده یا کاهش سرعت وضوح گفتار را بهبود نمی بخشد نباید استفاده گردد، چون کارایی و طبیعی بودن گفتار را کم می نماید. با کاهش تغییرپذیری فضایی زمانی[۲۵] حرکات گفتاری، زمان دادن برای انجام حرکت در محدوده ی کامل، افزایش زمان برای هماهنگی و بهبود عبارت بندی زبانی، صحت تولیدی و وضوح گفتار را تسهیل می کند. تکنیک کاهش سرعت اغلب از مکث ها و کاهش سرعت تولیدی استفاده می کند.
درمان پروتزی:
DAF برای دیزآرتری هایپرکینتیک بسیار مناسب می باشد و موثرترین تاخیرها عموما ۵۰ تا ۱۵۰ ثانیه اند.
در افراد PD و دیزآرتری هایپوکینتیک و مختلط و پالی لیلیا ابزارهای فاصله انداز[۲۶] موثرند.
آخرین راه برای افراد دارای نقایص پایدار تخته ی الفبایی می باشد.
استراتژی های کاهش سرعت غیر پروتزی:
ضربه با فاصله به وسیله دست یا انگشت در زمان تولید هجاها. در نظر داشته باشید که افراد دارای پارکینسون ممکن است سرعت دست وگفتارشان را زیاد کنند و یا افراد آتاکسیک ممکن است در ضربه زدن دچار ناهماهنگی شوند. اما با تمرین زیاد این روش به صورت عادتی در می آید.
فیدبک بینایی. می تواند به وسیله ابزارهای مختلف داده شود.
سرنخ دهی ریتمیک[۲۷]. در این روش درمانگر به شیوه ای ریتمیک به کلمات درون یک متن اشاره می کند، برای اینکه با دادن زمان، کلمات و مکث ها در مرزهای نحوی برجسته شود.
رویکردهای پنهان[۲۸]. این رویکردها به صورت مستقیم روی سرعت کار نمی کنند و می توانند شامل فعالیت های برای افزایش بلندی، تغییرپذیری زیر و بمی، تغییر الگوهای تکیه ای کلمه و جمله یا تغییر الگوهای عبارت بندی و تنفس باشد.
نوا و طبیعی بودن گفتار
وقتی آسیب شدید است برای وضوح گفتار و وقتی آسیب خفیف است برای طبیعی بودن گفتارمفید است .
کار در سطح گروه تنفسی (الگوهای نواختی در حین یک بازدم) اهمیت دارد چون گروه تنفسی یک واحد پایه ای برای نواخت است. در افراد عادی گروه تنفسی بیشتر از نیازهای فیزیولوژیک به نحو وابسته است. در مقابل افراد دارای دیزآرتری به خاطر محدودیت های فیزیولوژیکی گرو ه های تنفسی کوتاه است و بنابراین با مرزهای نحوی تطابق ندارد. در این افراد می توان روی افزایش کنترل تنفسی کار کرد و به فرد آموزش داد که گفته ها را به واحدهای نحوی طبیعی تقسیم کند.
روی تکالیف تکیه ی تقابلی نیز می توان کار نمود. این تکالیف می توانند از پاسخهای هدف چاپ شده ای استفاده کنندکه اطلاعات زنجیری در آن ها تفاوتی ندارد اما الگوهای تکیه متفاوت است. برای مثال، پاسخ “علی مینا را دوست دارد” می تواند در پاسخ به سوال هایی مثل “آیا علی مریم را دوست دارد؟”، “آیا علی از مریم متنفر است؟” و “آیا علی مونا را دوست دارد؟” داده شود.
در تکالیف ارجاعی[۲۹] بیمار به صورت تصادفی عبارت یا جمله ای را می خواند که حاوی اهداف تکیه ای از پیش تعیین شده، هستند. مکان این تکیه ها برای شنونده ناآشنا است. این تکالیف ممکن است باعث یادگیری اکتشافی شیوه هایی برای نشان دادن تکیه شود. هم چنین به عنوان راهی برای ارزیابی کارایی استراتژی های تکیه ای آموزش داده شده باشد.
برخی از بیماران از کار در بین گروه های تنفسی سود می برند. یعنی درمان روی افزایش تعداد مکث های بدون دم و افزایش تعداد کلمات در هر تنفس تمرکز می کند.
یک نکته در مورد کار روی نواخت این است که ممکن است روی کنترل سرعت نیز اثر مثبت داشته باشد.
در این قسمت رویکردهایی را که به صورت غالب برای یک نوع خاصی از دیزآرتری مورد استفاده قرار می گردد، مرور می نماییم.
دیزآرتری های فلاسید:
چون به علت ضعف به وجود می آید درمان باید برای افزایش قدرت یا جبران ضعف طراحی شود. در صورتی عصب رسانی کاملا از بین رفته باشد درمان باید بیشتر جبرانی باشد.
این افراد از افزایش حمایت فیزیولوژیکی برای تنفس گفتاری سود می برند. بنابراین فعالیت هایی مثل افزایش فشار هوای زیر چاکنایی درتکالیف غیر گفتاری، افزایش حداکثر دیرش واکه ای، افزایش بلندی، افزایش تعداد کلمات در هر تنفس، مفید هستند. تمرینات هل دادن و کشیدن برای افزایش حمایت تنفسی، تطابقات پوسچرال، پروتز ها و تلاش های جبرانی برای افرادی که دیزآرتری فلاسید دارند بیشتر از انواع دیگر دیزآرتری به کار برده می شود.
افرادی که ضعف تنفسی شدید دارند احتمالا تنها کسانی هستند که می توان به آنها تنفس گردنی یا زبانی حلقی برای گفتار را آموزش داد.
افرادی که ضعف یا فلجی تار صوتی دارند ممکن است کاندیدای لارینگوپلاستی، جراحی نزدیک شدگی آریتنوئید، تزریق کلاژن، تفلون یا چربی اتولوگ شوند. آن هایی که بلندی صوت شان با روش های دارویی، جراحی یا رفتاری بیشتر نمی شود می توانند از تقویت کننده های صدا استفاده کنند.
درمان باید روی تشدید و عملکرد کامی حلقی تمرکز بیشتری داشته باشد. این افراد بهترین کاندیداهای پروتز بالابرنده ی کامی و جراحی فلپ حلقی هستند و می توان از تطابقات پوسچرال و مسدود کردن بینی برای جلوگیری از خروج هوا از بینی برای آن ها استفاده نمود. تقویت عضلات کامی حلقی بسیار مفید است. از bite block برای تقویت عضلات زبان و لب استفاده می گردد.
در افرادی که میاستنی گراویس دارند درمان رفتاری نباید استفاده کرد. درمان به صورت جراحی یا دارویی می باشد. بهترین کاری که برای گفتار این افراد می توان انجام داد این است که دیرش صحبت کردن شان را محدود کنند تا زود خسته نشوند.
دیزآرتری های اسپاستیک:
بعضی از درمان هایی که برای فلاسید به کار برده می شود در این افراد نباید استفاده کرد، مثل تمرینات برای نزدیکی تارهای صوتی یا روش های جراحی ذکر شده.
از داروهای ضد انقباض برای کاهش اسپاستیسیتی در اندام ها استفاده می شود، اما ممکن است اثرات جانبی آن ها مثل ضعف، روی گفتار اثر منفی بگذارد. اثر سودوبولبار نیز با درمان دارویی کنترل می شود، چون روی ارتباط تاثیرگذار است. استفاده از تمرینات آرام سازی نیز در این بیماران توصیه می شود.
دیزآرتری های مختلط:
بسته به نوع دیزآرتری هایی که مشاهده می شود درمان ارائه می گردد. در مجموع در این دیزآرتری درمان بیشتر رفتاری می باشد. در ALS پروتز بالابرنده ی کامی موثر است.
درمان ارتباط-محور
استراتژی های گوینده:
شنونده ها را با سیگنال های هشدار دهنده آماده ی ارتباط نمایید. به آن ها اطلاع دهید که ارتباط چگونه می خواهد برقرار شود. بافت ارتباط را تنظیم نمایید زیرا زمانی که شنونده از بافت و موضوع مورد بحث شما آگاه است، بهتر گفته هایتان را درک می کند. سعی کنید از طول، ساختار و محتوای جمله هایتان را اصلاح و ساده نمایید. از ژسچرها برای افزایش قابلیت درک گفتارتان کمک بگیرید. از شنونده ها سوال کنید که آیا منظور شما را متوجه شده اند یا خیر. در صورت عدم فهم می توانید پیام را اصلاح کنید. از تخته ی الفبایی نیز می توانید کمک بگیرید.
استراتژی های شنونده:
تماس چشمی خود را با گوینده حفظ نمایید. به صورت فعالانه و با توجه به گفته ها گوش دهید و در صورتی که قسمتی از پیام را نفهمیدید به گوینده فیدبک دهید. سعی کنید محیط را اصلاح نمایید، مثلا نویزهای زمینه را حذف کنید و یا فاصله مناسب را حفظ نمایید. مطمئن شوید بیمار، وسایل کمک شنیداری و بینایی خود را استفاده می کند.
استراتژی های ارتباط:
با زمان بندی تعاملات از خستگی یا استرس ناشی از آن ها می توان جلوگیری نمود. اینکار وضوح گفتار و قابلیت فهم را افزایش می دهد. یک محیط گفتاری خوب انتخاب نمایید. تماس چشمی حتما حفظ شود. شکست های ارتباطی باید شناسایی شود و روش هایی برای اصلاح آن ها ایجاد گردد. مشخص کنید چه کاری در چه زمانی بهترین اثر را دارد (۱).

دیزآرتری: اختلال حرکتی گفتار

دیزآرتری: اختلال حرکتی گفتار

دیزآرتری: اختلال حرکتی گفتار
(فلاسید، اسپاستیک و مختلط)
مقدمه:
دیزآرتری یک اختلال حرکتی گفتار است که ناشی از ضایعه به اعصاب محیطی یا مرکزی می باشد. آسیب شناسی، ارزیابی و درمان دیزآرتری، مبحث بسیار گسترده ای است. به همین علت مرور آن به صورت جامع کار بسیار دشواری است. از این رو، آنچه در مقاله ی حاضر به همراه یکدیگر بررسی خواهیم نمود، مختصری از آسیب شناسی دیزآرتری های فلاسید، اسپاستیک و مختلط، ارزیابی اعصاب جمجمه ای، کلیات درمان، و رویکردهای درمانی مختص به دیزآرتری های فلاسید، اسپاستیک و مختلط می باشد. مباحث تکمیلی در مقالات دیگر مورد بحث قرار خواهد گرفت.
تعریف دیزآرتری:
دیزآرتری عبارتست از عنوانی جامع برای گروهی از اختلالات گفتاری ناشی از اختلال در کنترل مکانیسم گفتار، به دلیل بروز ضایعه در دستگاه اعصاب مرکزی یا محیطی (۱).
دیزآرتری رشدی اختلال گفتاری ناشی از آسیب به سیستم مغزی نابالغ است که با ضعف، فلجی یا عدم هماهنگی عضلات گفتاری مشخص می شود (۲).
دیزآرتری فلاسید:
نوعی اختلال حرکتی گفتار است که به دلیل بروز ضایعه یا بدعملکردی در یک یا بیش از یکی از اعصاب مغزی یا نخاعی روی می دهد. این اختلال منعکس کننده ی مشکلاتی در هسته ها، آکسون ها یا اتصالات عصبی عضلانی است که واحد های حرکتی مسیر عصبی اننهایی[۱] ((FCP را تشکیل می دهند.
اعصاب مغزی و نخاعی درگیر در دیزآرتری فلاسید:
اعصاب ۵ (سه قلو)، ۷ (صورتی)، ۹ (زبانی حلقی)، ۱۰ (واگ)، ۱۱ (شوکی)، ۱۲ (زیر زبانی)
سه دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری فلاسید:
دارلی، آرونسون و براون (۱۹۶۹) سه خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی دیزآرتری فلاسید یافتند. خوشه ی اول عدم کفایت آوایی می باشد که در آن صوت نفس آلود، تنفس قابل شنیدن، و عبارات کوتاه می گردد. این خوشه عدم کفایت دریچه ی حنجره ای را نشان می دهد که ناشی از نزدیکی ناکافی تار صوتی (نفس آلودگی در اثر نزدیکی ناکافی تار صوتی و عبارات کوتاه در اثر هدر رفتن هوا از طریق چاکنای) یا دورشدگی ناکافی تارصوتی (تنفس قابل شنیدن در اثر دورشدگی ناکافی تارهای صوتی حین دم) می باشد.
خوشه ی دوم عدم کفایت تشدیدی است که هایپرنیزالیتی، خروج خیشومی، تلفظ نادرست همخوان ها و عبارات کوتاه را دربرمی گیرد. ارتباط بین این ویژگی ها ضعف دریچه ی کامی حلقی را منعکس می کند که منجر به تشدید خیشومی بیش از حد (هایپرنیزایتی) و جریان هوای خیشومی حین تولید همخوان های دهانی(خروج خیشومی) می گردد. تلفظ نادرست همخوان ها ، اثر ثانویه ی خروج خیشومی روی صحت همخوان ها است. عبارات کوتاه نشان دهنده ی تاثیر هدر رفتن هوا از طریق بست کامی حلقی در حین گفتار است.
خوشه ی سوم ناکارآمدی آوایی-نوایی است و شامل صوت خشن، زیر وبمی یکنواخت و بلندی یکنواخت می شود. این خصوصیات، هایپوتونی در ماهیچه های حنجره ای را نشان می دهند (۱).
نفس آلودگی، هایپرنیزالیتی و تلفظ نادرست همخوان ها از برجسته ترین ویژگی های این نوع دیزآرتری می باشد (۳).
دیزآرتری اسپاستیک:
دیزآرتری اسپاستیک یک اختلال حرکتی گفتار است که در اثر آسیب دوطرفه به راه های پیرامیدال و اکستراپیرامیدال سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شود. خصوصیات آن نشان دهنده ی ترکیبی از ضعف و اسپاتیسیتی است. افزایش رفلکس ها نیز در این نوع دیزآرتری دیده می شود.
چهار دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری اسپاستیک:
دارلی، آرونسون و براون (۱۹۶۹) چهار خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی دیزآرتری اسپاستیک یافتند. خوشه ی اول اِعمال بیش از حد مختصه های نوایی است که به وسیله ی تکیه ی بیش از حد و/یا برابر و سرعت کم نشان داده می شود. این خصوصیات احتمالا مربوط به کندی حرکات منفرد و تکراری است. کندی حرکت به طور منطقی سرعت گفتار را کاهش می دهد. احتمالا این مسئله به کاهش هماهنگی های عضلانی می انجامد که برای کنش های لازم در اِعمال زیر و بمی، بلندی و دیرش مورد نیاز است و عدم دستیابی به آن باعث تکیه ی اضافی و برابر روی واحدهای گفتاری می گردد. از طرفی چون دیرش هجایی طولانی تر به هجاهای تکیه دار مربوط می شود، کاهش کلی سرعت گفتار منجر به ادراک تکیه ی اضافی و برابر می گردد.
خوشه ی دوم عدم کفایت تولیدی-تشدیدی است که با تلفظ همخوان های نادرست، خرابگویی واکه ها و هایپرنیزالیتی نشان داده می شود. این خوشه اثرات احتمالی کاهش محدوده و نیروی حرکات تولیدی (زبان، فک و صورت) و حرکات کامی حلقی را نشان می دهد.
خوشه ی سوم ناکارآمدی نوایی و شامل زیر و بمی یکنواخت، بلندی یکنواخت، کاهش تکیه و عبارات کوتاه می باشد. کاهش محدوده ی حرکت احتمالا می تواند توضیحی برای این خوشه باشد.
خوشه ی چهارم فشار[۲] آوایی ست که با زیر وبمی پایین، خشونت صدا، صوت تقلایی-خفه، شکست های زیر وبمی، عبارات کوتاه و کاهش سرعت شناخته می شود. به نظر می رسد که این خصوصیات نشان دهنده ی تلاش هایی باشد که برای تولید صدا از طریق یک چاکنای باریک صورت می گیرد. اثر ثانویه ی این مسئله باعث کاهش طول گفته و سرعت گفتاری می شود (۱).
سه خصوصیت برجسته ی این نوع دیزآرتری همخوان های نادرست، زیر و بمی یکنواخت و کاهش تکیه می باشد (۳).
دیزآرتری مختلط:
ترکیبی از دو یا چند نوع دیزآرتری است. فراوانی آن نسبت به انواع خالص بیشتر است. بیماری های نورولوژیکی که می توانند باعث دیزآرتری مختلط شوند، شامل بیماری های دژنراتیو (مثل: بیماری نورون حرکتی یا اسکلروزیس آمیوتروفیک جانبی، مالتیپل اسکلروزیس، فلج فوق هسته ای پیشرونده، آتروفی چند سیستمی[۳]، دژنراسیون قشری قاعده ای[۴])، بیماری های سمی-متابولیکی (مثل: بیماری ویلسون، دژنراسیون کبدی مغزی[۵]، انسفالوپاتی هایپوکسیک[۶]، Central pontine myelinolysis)، بیماری های عروقی، تروما، تومور و بیماری های عفونی و خودایمنی (۱).
خصوصیات دیزآرتری مختلط: بسته به نوع اتیولوژی و دیزآرتری های مشاهده شده علائم مختلف است. در اینجا برای جلوگیری از اطاله ی کلام فقط به ذکر سه خصویت برجسته ی مشاهده شده در این نوع دیزآرتری بسنده می کنیم. برای مطالعه بیشتر می توانید به فصل دهم کتاب دافی درباره ی اختلالات حرکتی گفتار مراجعه نمایید.
خشونت صدا، همخوان های نادرست و هایپرنیزالیتی سه خصوصیت اصلی این نوع دیزآرتری هستند (۳).
خلاصه:
ویژگی های دیزآرتری ناشی از علل مادرزادی از تنوع بسیاری برخوردار است….
علل: نداشتن تجربه ی گفتار طبیعی/ وجود بدعملکردی های شدید در حرکات درشت و ظریف/ فقدان حافظه ای از الگوهای حرکتی طبیعی
رادرفورد (۱۹۲۴) بیان می کند:
” تمامی ویژگی های تولیدی کودکان فلج مغزی در یک فرد دیده نمی شود… بین گفتار دو نوع فلج مغزی نیز تفاوت های زیادی دیده می شود… و حتی در گفتاردرمانی هریک از انواع فلج مغزی نیز تفاوت وجود دارد.

همه چیز درباره ی ارزیابی دیزارتری

همه چیز درباره ی ارزیابی دیزارتری

همه چیز درباره ی ارزیابی دیزارتری

Motor Speech Disorder – MSD
• ناتوانی حرکتی گفتاربه گروهی ازآسیب های گفتاری اطلاق می شود که در اثر ضایعه یا بدکاری مراکز کنترل حرکتی در سیستم اعصاب محیطی یا مرکزی یا هردو سیستم ایحاد شده باشد.نتیجه چنین ضایعه ای، ناتوانی در تنظیم حرکات دستگاه عضلانی گفتار است.
– اصطلاح ناتوانی حرکتی گفتارشامل دو مقوله کلی می شود:
۱٫ گفتار فلجی
۲٫کنش پریشی گفتار
• Definition Of Terms
الف ) دیزارتری دوران کودکی
یک آسیب گفتاری عصب زاد است که به دلیل بدعملکردی مراکز کنترل حرکتی سیستم های عصبی مرکزی و یا محیطی ایجاد می شود و مشخصه آن اختلال در قدرت، سرعت، ثبات،هماهنگی، ظرافت، انقباض و دامنه حرکت دستگاه عضلانی گفتار است.
توصیف حرکات غیر طبیعی گفتاربا اصطلاحات زیر:
Weak or slow (paralysis)
Unsteadiness (tremor)
Uncoordinated (dyssynergia)
Hypotone / hypertone (inc. or dec. tone.)
Limited range of motion
• Definition Of Terms Cont…
ب ) کنش پریشی کلامی دوران رشد
– ناتوانی کودک در اجرای حرکات مورد انتظار و برنامه ریزی حرکات مورد نیاز برای تولید گفتار، بدون وجود اختلالات عضلانی اندامهای گفتاری است.
– کودک قادر به تولید یک حرکت ارادی گفتاری نیست، اما همان حرکت را در یک فعالیت خودکارغیرکلامی انجام می دهد.
• Definition Of Terms Cont…
ج ) آپراکسی رشدی دهان
– گاهی به جای DVD به کار می رود.
– ناتوانی در انجام حرکات ارادی عضلات حنجره، زبان، گونه ها و لبها بدون آسیب دیدگی خودکار این عضلات .
– مستقل یا همراه با DVD.
• Major types of MSD and their localization and neuromotor bases
• Definition Of Terms
طبقه بندی بر اساس سن شروع:
• دیزارتری مادرزادی (رشدی)
• دیزارتری اکتسابی
دیزارتری اکتسابی از دیزارتری رشدی در جنبه های مختلف متفاوت است. در فردیکه دیزارتری اکتسابی دارد، گفتار و زبان قبل از شروع اختلال رشد کرده است بنابراین رفلکس های ابتدایی سهم مشخصی در نقایص گفتاری ندارند. بعلاوه بیماران بزرگسال معمولا مشکلات حسی مرتبط با پروسه سنی دارند.
جایگاه ضایعه در دیزارتری رشدی، مشابه دیزارتری اکتسابی است،علاوه براینکه حالتی به نام دیزارتری رشدی مرکزی وجود دارد که در آن سیستمهای حرکتی قشری و زیر قشری ، نسبت به دیزارتری رشدی، به طور همه جانبه تر و فراگیرتری درگیر می شوند.
• Characteristics of Acquired Dysarthria
• Clinical Classification of CP
There are three major types of cerebral palsy:
Spastic CP 70%
– Quadriplegia
– Diplegia
– Hemiplegia
Athetoid CP 20-25%
Ataxic CP 5%-10%
• Clinical Classification of CP Cont…
• Speech Function In Childhood Spastic Dysarthria
• کودکانی با دی پلژی و کوادروپلژی خفیف تا متوسط ، تولید گفتار را نسبتا زود رشد می دهند، مهارتهای تولیدی آنها عموما خوب است، اما دیس فونی را ثانویه بر اختلالات تنفسی گفتارنشان می دهند. شدت دیزارتری به درجه و میزان آسیبهای بنیادی بستگی دارد.
• کودکانی با کوادروپلژی شدید ممکن است در تمام زیرمجموعه های گفتار دچار مشکل باشند.
• همچنانکه کودکانی با دی پلژی و کوادروپلژی رشد می کنند، زمان بیشتری را برای تثبیت موقعیتشان صرف می کنند و بدشکلیهایی (مانند اسکولیوسیس) را نشان می دهند که ممکن است منجر به پسرفت گفتار شود. این تغییرات در تولید گفتار معمولا با پارامترهای بلندی، کیفیت صدا و تشدید( افزایش هایپرنیزالیتی ) مرتبطند.
• Respiratory System
• مشکلات تنفسی افراد cp بدنبال بدعملکردی سیستم عصبی مرکزی، نارس بودن و یا سایر مشکلات پزشکی بوجود می آید.
• اختلال در تنفس ساکت و گفتاری(D > S)
• کودکان دچار دی پلژی و پاراپلژی نسبت به کودکان طبیعی ظرفیت حیاتی و ذخیره بازدمی کمتری دارند.
• Respiratory System Cont…
• Hardy(1983) بیان می کند که تعامل بین تولیدکننده ها (حنجره،دریچه کامی-حلقی وسیستم دهانی-صورتی) و سیستم تنفسی درتوانایی فرد در دستیابی به فشار هوایی لازم در مسیر آوایی نقش حیاتی دارد.
• Witو همکاران (۱۹۹۳) :کاهش MPT کودکان را شاخصی برای کاهش ظرفیت حیاتی در این کودکان می داند.
• سیستم تنفسی نقش اساسی در ادراک بلندی صدا دارد. فشار هوای زیر گلوت و تغییر در سطح تارهای صوتی، بلندی گفتار را کنترل می کند.
• Laryngeal System
• تنفس گفتاری بی کفایت، ناهماهنگی در حنجره و تون عضلانی نامناسب
• اختلال VOT
• تغییرات مکرر در کیفیت صوت
• صوت strained / strangled یا breathy voice
• بلندی کم ) ناتوانی در ایجاد و برقراری فشار هوای زیر گلوت باکفایت، رفتاری آموخته شده)
• اختلال در prosody
• ندول تارصوتی
• رفلکس معدی – مروی
• Orofacial System
Lip retraction
Lip pursing
Jaw thrust
Lack of jaw grading
Tonic bite
Tongue retraction
Tongue thrust
• DYSKINETIC CEREBRAL PALSY
It affects the entire body and often causes uncontrolled, slow movements.
children with athetoid cerebral palsy often have very weak muscles or feel floppy when they are carried.
control of muscles is disrupted by spontaneous and unwanted movements. Control of posture is also disrupted.
• Respiratory System
عملکرد تنفس:
• تنفس بسیار سریع و نامنظم ( تنفس شکمی)
• تنفس معکوس
در کودکان آتتوئید، فقدان ثبات و راست شدن ستون فقرات و تاخیر در کسب تعادل سر و وضعیت نشستن، منجر به آن می گردد که در مراحل بعدی دوران کودکی نیز الگوهای تنفسی نوزادی ادامه یابد.
• Respiratory System Cont…
تنفس معکوس یک الگوی ناهنجار تنفسی شاخص در مبتلایان به آتتوز است.چنین وضعیتی معمولا درنتیجه ی فقدان نیروی قفسه ی سینه و عضلات گردن برای مقابله با انقباض نیرومند دیافراگم ایجاد می شود. درنتیجه در طی عمل دم، اندازه قفسه سینه محدود می شود و حجم هوا کاهش می یابد. چنین وضعیتی برای تنفس گفتاری مشکل ایجاد می کند.
بدعملکردی تنفسی باعث افزایش فشار هوای زیر چاکنای می شود.
• Laryngeal System
نزدیک شدن نامناسب تارهای صوتی
نزدیک شدن بیش از حد تارهای صوتی
• Pharyngeal _ Palate System
عدم کفایت vp حین تولید غیرخیشومی ها و بی ثباتی در انسداد کامی-حلقی
سرعت حرکات نرمکام، نسبت به افراد طبیعی، کندتر و متغیرتر است.
• Production system
افزایش دامنه حرکات فک
کاهش دامنه حرکات زبان
عدم هماهنگی در تولید
عقب رفتن لب
حرکات زمخت تولیدگرها
جانشین شدن همخوانهای واکدار بجای بیواک
• Ataxic cerebral palsy
شایع نیست.
مشکل اصلی، عدم هماهنگی است نه قدرت عضلانی
مشخص ترین علائم: پهن راه می روند، بی تعادلند و تلو تلو می خورند.
سایر علائم: هایپوتونی، لرزش در حین عمل، نیستاگموس
علت: بدشکلیهای مخچه، اختلالات متابولیک، آسیب بدو تولد و اختلالات ژنتیک
معروفترین زیرگروه آن: آتاکسی-اسپاسم مختلط
• Speech mechanism impairment in ataxic
تاخیر در گفتار
گفتار منقطع
عدم وجود ریتم
اختلالات آهنگ و تکیه ( تکیه های برابر و بیش از حد)
گرفتگی صوت
عدم ثبات در جانشینی ها و حذف ها
اختلالات تولیدی بدون قاعده
همخوانهای نادرست
خرابگویی واکه ها
سرعت کند
• Assessment
• ارزیابی جامع و سازمان یافته، در تشخیص نهایی تمام اختلالات ارتباطی، فوق العاده مهم می‌باشد. ارزیابی شامل فرایند و روش‌هایی است که برای اثبات وجود یا عدم وجود هر اختلال به کار گرفته می‌شود و ویژگی‌های مهم اختلال و هر عامل مسبب احتمالی نیز بررسی می‌گردد.
• برای اطمینان از تشخیص دقیق، درمانگران باید تمام جزئیات را به دقت مدنظر قرار داده و از آزمونی استفاده نمایند که به درستی اختلال موجود را بررسی نماید.
• Assessment cont…
• انجام ارزیابی، تنها اولین گام در فرایند تشخیص است و درمانگر در مسیر تشخیص مهارتهای طبیعی یا مختل معمولاً مراحل زیر را طی می نماید:
• ۱- مراحل ارزیابی را اجرا می کند. تاریخچه بیمار گرفته شده و مصاحبه انجام می گردد، آزمون های رسمی اجرا می شود، مشاهدات بالینی صورت می گیرد و انواع مختلف اطلاعات بالینی مرتبط جمع آوری می گردد.
• ۲- به آزمون های انجام شده نمره داده و اطلاعات مختلف را یکپارچه می کردند.
• Assessment cont…
• ۳- آزمون ها و اطلاعات مرتبط دیگر را تجزیه و تحلیل می کند.
• ۴- آزمون ها و اطلاعات حاصل از سایر ارزیابی ها را ترکیب و تفسیر می کند.
• ۵- درباره وجود و یا عدم وجود اختلال تصمیم می گیرد. این قسمت، سرآغاز تشخیص نهایی است.
• ۶- پس از این که تشخیص انجام گرفت، پیشنهادهای خاص را ارائه می دهد. البته پیشنهادهای ارائه شده برحسب نیازهای هر مراجع بسیار متفاوت خواهد بود.
• Assessment cont…
• هاینس و پیندزولا(۱۹۹۸) خاطر نشان کردند که حداقل هفت پیش نیاز مهم برای انجام ارزیابی تولیدی و واجی مناسب لازم است:
آگاهی از آناتومی‌و فیزیولوژی مکانیسم گفتار ؛
آگاهی از آواشناسی ؛
آگاهی از رشد واجی؛
آگاهی از عوامل مرتبط با اختلالات تولیدی؛
آگاهی از تنوع‌های لهجه ای ؛
آگاهی از هماهنگی در تولید ؛
آگاهی از رابطه‌ی زبانی – تولیدی ؛
• یک ارزیابی آواشناختی یا واجشناختی کامل به منظور دستیابی به اهداف زیر انجام می شود :
۱-اجرای آزمون غربالگری گفتار
۲- جمع آوری تاریخچه
۳- اجرای ارزیابی دهانی-صورتی
۴-ارزیابی عملکرد کودک در آزمونهای تک واژه ای و گفتار محاوره
۵-بررسی فرایندهای واجی یا قواعد واجی
۶- ارزیابی عملکرد کودک با در نظر گرفتن هنجارهای رشدی
• Assessment Components
• – اجرای آزمون های انتخاب شده
• – ارزیابی حیطه های وابسته
• – اجرای مصاحبه بسته و بحث در مورد یافته ها
• – ارائه پیشنهادها
• – نوشتن گزارش تشخیصی
• – بررسی سابقه مراجعه
• – طرح ریزی جلسه تشخیصی
• – انتخاب آزمون های مناسب
• – آماده کردن اتاق ارزیابی
• – اجرای مصاحبه باز و توضیح دادن روش های آزمون
• Assessment Related Fields
• سایر حیطه‌هایی که معمولاً در طول ارزیابی تولیدی و واجی، بررسی یا ارزیابی می‌شوند، عبارتند از:
• شنوایی مراجع: ارجاع به شنوایی سنج بسیار ضروری می باشد.
• ساختارهای دهانی- صورتی
• سرعت حرکات سریع متوالی هجایی
• سطح تحریک‌پذیری
• تمیز شنیداری
• قابلیت وضوح گفتار
• Methods for the study of motor speech disorders
• Perceptual Methods
• Instrumental Methods
– Acoustic Methods
– Physiologic Methods
– Visual Imaging Methods
• Assessment Of Speech Production
• Respiratory Function
The Infant and Young Child
HOW? Instrumental assessments, perceptual judgments, and speech/non speech tasks.
The Older Child and Adult
HOW? Instumental assessments, perceptual judgments, and speech/non speech tasks.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Laryngeal Function
The Infant and Young Child
HOW? Perceptual judgments, speech/non speech tasks, visual inspection of the larynx, as needed.
The Older Child and Adult
HOW? Instrumental assessment, perceptual/ behavioral judgments, speech/non speech tasks, visual inspection of the larynx, as needed.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Velopharyngeal function
The Infant and Young Child
HOW? Visual inspection of the velopharynx, perceptual judgments of resonant voice quality, speech/non speech tasks.
The Older Child and Adult
HOW? Visualization of the velopharynx, instrumental evaluation, perceptual judgments, speech/non speech tasks.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Orofacial function
The Infant and Young Child
HOW? Observations during speech/non speech tasks , sound inventory, audiotaped and/ or videotaped speech samples, diadochokinesis.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Orofacial function
The Older Child and Adult
HOW? Observations during speech/ non speech tasks, use of a bite block, diadochokinesis, standardized articulation test, audiotaped and/ or videotaped speech samples.
• Assessment of Feeding and
Swallowing
• HOW? Through interview, observations, and videofluoroscopic examination ( if necessary).
• Assessment of Drooling
• HOW?
• Through interview, observations
• videofluoroscopic examination ( if necessary).
• Trigeminal Nerve
• شاخه ی حسی: بررسی حس درد و لمس با استفاده از سوزن، پنبه و آبسلانگ و مقایسه ی نتایج در دو نیمه ی صورت.
• شاخه ی حرکتی: بیمار دندان ها را روی هم فشار داده و با لمس عضلات گیجگاهی و ماضغه قدرت آن ها را بررسی می کنیم. یا اینکه از فرد می خواهیم دهان خود را باز نگه دارد و از بسته شدن دهانش توسط درمانگر جلوگیری کند. در صورت آسیب عصب، هنگام باز کردن دهان، فک بیمار به سمت ضایعه، منحرف می شود.
• Facial Nerve
• شاخه ی حسی: حس چشایی دوسوم قدامی هر نیمه ی زبان.
• شاخه ی حرکتی: پلک ها را محکم ببندد، دندان ها را نشان دهد، بخندد و ماده خوراکی بخورد.
• ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /pa/ درحالیکه درمانگر فک کودک را ثابت نگه می دارد تا تنها حرکت لبها را در حین تکرار ارزیابی کند.
• Glossopharyngeal Nerve
• شاخه ی حسی: مقایسه ی حس چشایی یک سوم خلفی زبان در هر نیمه با نیمه ی دیگر.
• شاخه ی حرکتی: بیمار با اغراق واکه ی /a/ را به صورت منقطع تکرار کند و درمانگر حرکت نرمکام را در حین انجام این فعالیت مشاهده کند.
• روش دیگر ارزیابی، تحریک رفلکس گگ و انجام فعالیت های نظیر سرفه و پاک کردن سینه می باشد.
• Vagus Nerve
• ارزیابی بلع با خوردن ماده ی خوراکی از نظر سختی و صدادار بودن یا ارزیابی عملکرد دریچه ی کامی حلقی از طریق آب خوردن با نی
• ارزیابی گفتاری: تشخیص هایپرنیزالیتی یا هایپونیزالیتی در گفتار کودک
• Accessory Nerve
• الف) از بیمار بخواهید شانه هایش را در برابر مقاومتی که شما ایجاد می نمائید، بالا ببرد.
• ب) از بیمار بخواهید که شانه هایش را بالا ببرد.
• د) دستتان را بر روی چانه ی بیمار قرار دهید و از او بخواهید که سرش را در خلاف جهت دست شما بچرخاند.
• Hypoglossal Nerve
• ارزیابی از طریق حرکات مختلف زبان در داخل و خارج دهان شامل حرکت زبان به طرفین، بالا، پایین، گود کردن و تیز و پهن کردن زبان می باشد.
• ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /ta/ یا /ka/ (

انواع مختلف دیزارتری

انواع مختلف دیزارتری

انواع مختلف دیزارتری

همه دیزارتری ها ، ویژگی های مشابهی را نشان نمی دهند . دارلی ، ارونسون و براون به دلیل پژوهش های گسترده شان در این زمینه ، از پیشگامان در طبقه بندی دیزارتری محسوب می شوند . سیستم طبقه بندی استاندارد انها ، دیزارتری را به شش نوع تقسیم می کند :
۱)شل ۲)سفت ۳)بی تعادل ۴)کم تحرک ۵)پرتحرک ۶)آمیخته . اخیرا دافی نوع هفتمی را به نام دیزارتری نورون محرکه فوقانی یکطرفه شناسایی کرده است .
دیزارتری شل :
علت خاص دیزارتری شل ، آسیب نورون محرکه تحتانی در اعصاب نخاعی یا جمجمه ای است که عضلات گفتاری را عصب دهی می کنند . این دیزارتری ، فلج بصل النخاع نیز نامیده می شود .آسیب به هسته حرکتی ( هسته عصب جمجمه ای یا نخاعی ) ، عصب جمجمه ای ، عضله یا محل اتصال عصب و عضله ( اتصال سیناپتیک بین عصب وعضله ) ، همه می توانند به اسیب نورون محرکه تحتانی منجر شوند .
ویژگی های اساسی گفتار در دیزارتری شل ، شامل پرخیشومی ، خروج خیشومی ، تولید غیردقیق همخوان ها ( به ویژه انفجاری ها و سایشی ها به دلیل فشار داخل دهانی ضعیف ، تحت تاثیر قرار می گیرند .)، نفس آلودگی ، صوت خشن ، استرایدور دمی و بازدمی قابل شنیدن ، زیروبمی و بلندی یکنواخت ، و تولید عبارات کوتاه است . مطابق با عصب یا هسته حرکتی آسیب دیده ، ویژگی های گفتاری متفاوتی وجود دارد( برگرفته از کتاب هج ، ۱۹۹۶a، صفحه های ۱۹۷-۱۹۸ ):
عصب سه شاخه Trigeminal Nerve(V) : باعث مشکلاتی در تولید صداهای دولبی ، زبانی-دندانی و لثوی می شود . واکه ها نیز ممکن است خراب تولید شوند .
عصب صورتی Facial Nerve(VII): باعث مشکلاتی در تولید صداهای دولبی و لبی-دندانی می شود . همخوان های پرفشار نیز ممکن است ضعیف و غیردقیق تولید شوند .
عصب زبانی-حلقی Glossopharyngeal(IX): آسیب منحصر به این عصب ، غیرمعمول است ، و معمولا با آسیب به عصب واگ (X) همراه می باشد . بنابراین ، تاثیرات آن بر گفتار به طور واضح ، توصیف نشده است .
عصب واگ (X): آسیب دوطرفه به عصب واگ ممکن است به نفس آلودگی ، دوصدایی ، کاهش زیروبمی ، شکست های زیروبمی ، کاهش بلندی ، عبارات کوتاه ، و پرخیشومی خفیف تا متوسط منجر شود . آسیب یکطرفه ، تاثیرات خفیفی بر آواسازی و تشدید می گذارد .
عصب زیرزبانی Hypoglossal Nerve (XII): معمولا باعث مشکلاتی در تولید می شود .
اعصاب نخاعی : آسیب اعصاب نخاعی عصب دهنده عضلات تنفسی ( مانند عضلات بین دنده ای ، دیافراگم و…) ممکن است بر تنفس تاثیر بگذارد و به بلندی ضعیف ، همخوان های غیردقیق ، عبارات کوتاه ، و کنترل نوایی آسیب دیده ، منجر شود .
دیزارتری سفت :
آسیب دوطرفه به نورون محرکه فوقانی ، علت دیزارتری سفت است . این نوع دیزارتری ، فلج کاذب بصل النخاع نیز نامیده می شود . ویژگی های گفتاری در دیزارتری سفت ، بسیار متفاوت از ویژگی های دیزارتری شل می باشد . در دیزارتری شل ، علائم گفتاری نشانه ای از انقباض ضعیف عضلانی و کاهش تون است ، درحالیکه در دیزارتری سفت ، معمولا با انقباض و تون عضلانی بسیار زیاد مرتبط می باشد .بعضی ویژگی های اساسی شامل پرخیشومی ، تولید غیردقیق ، صوت خشن ، خرخر پرتلاش در انتهای آواسازی ، بلندی یکنواخت ، کاهش تکیه ، تکیه زیاد و برابر و… می باشد . ممکن است اختلالاتی در بلع نیز وجود داشته باشد .
دیزارتری بی تعادل :
دیزارتری بی تعادل ناشی از آسیب عصب شناختی مخچه ای یا مسیر های کنترل مخچه ای است . مخچه و مسیر های کنترل آن ، در منظم وهماهنگ ساختن حرکات عضلانی ، نقش بسیار مهمی دارند .مخچه مشخص می کند که حرکات عضلانی از جمله حرکات ضروری گفتار ، نیرو ، سرعت ، قدرت و دامنه مناسبی دارند .
ویژگی های اساسی دیزارتری بی تعادل شامل تولید غیر دقیق ، اختلالات نامنظم تولیدی ، خرابگویی واکه ها ، کشیده گویی واج ها ، طولانی شدن مکث های بین واژه ها یا هجاها ، سرعت کند گفتار ، کیفیت مستانه گفتار و… است .
دیزارتری کم تحرک :
دیزارتری کم تحرک ، اختلال عصبی-حرکتی گفتار مرتبط با آسیب عقده های قاعده ای است .بیماری ها و اختلالات عصب شناختی مختلفی شناسایی شده اند که به آسیب های عصب شناختی منشا دیزارتری کم تحرک ، منجر می شوند . بیماری پارکینسون ، رایج ترین علت دیزارتری کم تحرک است . ولی ، تنها حدود ۵۰% بیماران مبتلا به پارکینسون ، دیزارتری کم تحرک دارند .
ویژگی های اساسی گفتار در دیزارتری کم تحرک شامل تولید غیردقیق ، تکرار واج ها ، تکرارهجاها ، پرخیشومی خفیف در حدود۱۰-۲۵% موارد ، کاهش ظرفیت حیاتی تنفس ، سکوت های نا مناسب ، گرفتگی صوت ، صوت همواره نفس آلود ، تنفس نامنظم ، تنفس سریع ، جملات پرشی کوتاه و… است .
دیزارتری پرتحرک :
دیزارتری پرتحرک ناشی از آسیب به عقده های قاعده ای است . محل دقیق ضایعه در عقده های قاعده ای ناشناخته است . آسیب به این سیستم عصبی-حرکتی ممکن است به انواع اختلالات حرکتی غیرارادی شامل ترمور ، کره ، اتتوز ، دیس تونیا ، میوکلونس و تیک منجر شود .علائم همراه با دیزارتری پرتحرک معمولا موازی با اختلالات حرکتی خاص مراجع است .
ویژگی های گفتاری در دیزارتری پرتحرک ، برحسب نوع خاص اختلال حرکتی پرتحرک ، متغیر است . از جمله این ویژگی ها تولید غیردقیق ، خرابگویی واکه ها ، خطاهای تولیدی بی ثبات ، لرزش صوت ، توقف های صوتی ، صوت خشن ، پرخیشومی متناوب ، دم قابل شنیدن ، دم و بازدم سخت و ناگهانی و… است .
دیزارتری آمیخته :
دیزارتری آمیخته ، ترکیبی از دو یا چند دیزارتری خالص است . شایع ترین نوع دیزارتری آمیخته ، دیزارتری شل-سفت است که ۴۲% موارد دیزارتری آمیخته از این نوع است . دیزارتری سفت-بی تعادل که حدود ۲۳% موارد اتفاق می افتد ، دومین نوع شایع دیزارتری آمیخته است . نوع دیگر دیزارتری آمیخته ، دیزارتری بی تعادل-سفت-پرتحرک است .به دلیل علت شناسی ها و علامت های متفاوت مربوط به دیزارتری آمیخته ، ویژگی های گفتاری این نوع دیزارتری متغیرند .
دیزارتری نورون محرکه فوقانی یکطرفه(UUMD) : این نوع دیزارتری ناشی از ضایعه یک طرفه نورون محرکه فوقانی اعصاب نخاعی و جمجمه ای درگیر در گفتار می باشد .
رایج ترین آسیب عصب شناختی همراه باUUMD، حادثه مغزی-عروقی در نیمکره راست یا چپ می باشد . اگر ضایعه در نیمکره چپ باشد ، معمولا ب آفازی یا آپراکسی همراه است . اگر آسیب نیمکره راست باشد ، اغلب با مشکلات شناختی-زبانی-درکی همراه است . این دیزارتری با تولید غیردقیق صداها ، اختلالات نامنظم تولیدی ، صوت خشن ، کاهش بلندی و پرخیشومی همراه است .

درمان دیزارتری

درمان دیزارتری

درمان دیزارتری

دیزارتری یک اختلال حرکتی گفتار است که ناشی از ضایعه به اعصاب محیطی یا مرکزی می باشد. آسیب شناسی، ارزیابی و درمان دیزآرتری، مبحث بسیار گسترده ای است. به همین علت مرور آن به صورت جامع کار بسیار دشواری است. از این رو، آنچه در مقاله ی حاضر به همراه یکدیگر بررسی خواهیم نمود، مختصری از آسیب شناسی دیزآرتری های فلاسید، اسپاستیک و مختلط، ارزیابی اعصاب جمجمه ای، کلیات درمان، و رویکردهای درمانی مختص به دیزآرتری های فلاسید، اسپاستیک و مختلط می باشد. مباحث تکمیلی در مقالات دیگر مورد بحث قرار خواهد گرفت.
تعریف دیزآرتری:
دیزآرتری عبارتست از عنوانی جامع برای گروهی از اختلالات گفتاری ناشی از اختلال در کنترل مکانیسم گفتار، به دلیل بروز ضایعه در دستگاه اعصاب مرکزی یا محیطی (۱).
دیزآرتری رشدی اختلال گفتاری ناشی از آسیب به سیستم مغزی نابالغ است که با ضعف، فلجی یا عدم هماهنگی عضلات گفتاری مشخص می شود (۲).
دیزآرتری فلاسید:
نوعی اختلال حرکتی گفتار است که به دلیل بروز ضایعه یا بدعملکردی در یک یا بیش از یکی از اعصاب مغزی یا نخاعی روی می دهد. این اختلال منعکس کننده ی مشکلاتی در هسته ها، آکسون ها یا اتصالات عصبی عضلانی است که واحد های حرکتی مسیر عصبی اننهایی ((FCP را تشکیل می دهند.
اعصاب مغزی و نخاعی درگیر در دیزآرتری فلاسید:
اعصاب ۵ (سه قلو)، ۷ (صورتی)، ۹ (زبانی حلقی)، ۱۰ (واگ)، ۱۱ (شوکی)، ۱۲ (زیر زبانی)
سه دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری فلاسید:
دارلی، آرونسون و براون (۱۹۶۹) سه خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی دیزآرتری فلاسید یافتند. خوشه ی اول عدم کفایت آوایی می باشد که در آن صوت نفس آلود، تنفس قابل شنیدن، و عبارات کوتاه می گردد. این خوشه عدم کفایت دریچه ی حنجره ای را نشان می دهد که ناشی از نزدیکی ناکافی تار صوتی (نفس آلودگی در اثر نزدیکی ناکافی تار صوتی و عبارات کوتاه در اثر هدر رفتن هوا از طریق چاکنای) یا دورشدگی ناکافی تارصوتی (تنفس قابل شنیدن در اثر دورشدگی ناکافی تارهای صوتی حین دم) می باشد.
خوشه ی دوم عدم کفایت تشدیدی است که هایپرنیزالیتی، خروج خیشومی، تلفظ نادرست همخوان ها و عبارات کوتاه را دربرمی گیرد. ارتباط بین این ویژگی ها ضعف دریچه ی کامی حلقی را منعکس می کند که منجر به تشدید خیشومی بیش از حد (هایپرنیزایتی) و جریان هوای خیشومی حین تولید همخوان های دهانی(خروج خیشومی) می گردد. تلفظ نادرست همخوان ها ، اثر ثانویه ی خروج خیشومی روی صحت همخوان ها است. عبارات کوتاه نشان دهنده ی تاثیر هدر رفتن هوا از طریق بست کامی حلقی در حین گفتار است.
خوشه ی سوم ناکارآمدی آوایی-نوایی است و شامل صوت خشن، زیر وبمی یکنواخت و بلندی یکنواخت می شود. این خصوصیات، هایپوتونی در ماهیچه های حنجره ای را نشان می دهند (۱).
نفس آلودگی، هایپرنیزالیتی و تلفظ نادرست همخوان ها از برجسته ترین ویژگی های این نوع دیزآرتری می باشد (۳).
دیزآرتری اسپاستیک:
دیزآرتری اسپاستیک یک اختلال حرکتی گفتار است که در اثر آسیب دوطرفه به راه های پیرامیدال و اکستراپیرامیدال سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شود. خصوصیات آن نشان دهنده ی ترکیبی از ضعف و اسپاتیسیتی است. افزایش رفلکس ها نیز در این نوع دیزآرتری دیده می شود.
چهار دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری اسپاستیک:
دارلی، آرونسون و براون (۱۹۶۹) چهار خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی دیزآرتری اسپاستیک یافتند. خوشه ی اول اِعمال بیش از حد مختصه های نوایی است که به وسیله ی تکیه ی بیش از حد و/یا برابر و سرعت کم نشان داده می شود. این خصوصیات احتمالا مربوط به کندی حرکات منفرد و تکراری است. کندی حرکت به طور منطقی سرعت گفتار را کاهش می دهد. احتمالا این مسئله به کاهش هماهنگی های عضلانی می انجامد که برای کنش های لازم در اِعمال زیر و بمی، بلندی و دیرش مورد نیاز است و عدم دستیابی به آن باعث تکیه ی اضافی و برابر روی واحدهای گفتاری می گردد. از طرفی چون دیرش هجایی طولانی تر به هجاهای تکیه دار مربوط می شود، کاهش کلی سرعت گفتار منجر به ادراک تکیه ی اضافی و برابر می گردد.
خوشه ی دوم عدم کفایت تولیدی-تشدیدی است که با تلفظ همخوان های نادرست، خرابگویی واکه ها و هایپرنیزالیتی نشان داده می شود. این خوشه اثرات احتمالی کاهش محدوده و نیروی حرکات تولیدی (زبان، فک و صورت) و حرکات کامی حلقی را نشان می دهد.
خوشه ی سوم ناکارآمدی نوایی و شامل زیر و بمی یکنواخت، بلندی یکنواخت، کاهش تکیه و عبارات کوتاه می باشد. کاهش محدوده ی حرکت احتمالا می تواند توضیحی برای این خوشه باشد.
خوشه ی چهارم فشار آوایی ست که با زیر وبمی پایین، خشونت صدا، صوت تقلایی-خفه، شکست های زیر وبمی، عبارات کوتاه و کاهش سرعت شناخته می شود. به نظر می رسد که این خصوصیات نشان دهنده ی تلاش هایی باشد که برای تولید صدا از طریق یک چاکنای باریک صورت می گیرد. اثر ثانویه ی این مسئله باعث کاهش طول گفته و سرعت گفتاری می شود (۱).
سه خصوصیت برجسته ی این نوع دیزآرتری همخوان های نادرست، زیر و بمی یکنواخت و کاهش تکیه می باشد (۳).
دیزآرتری مختلط:
ترکیبی از دو یا چند نوع دیزآرتری است. فراوانی آن نسبت به انواع خالص بیشتر است. بیماری های نورولوژیکی که می توانند باعث دیزآرتری مختلط شوند، شامل بیماری های دژنراتیو (مثل: بیماری نورون حرکتی یا اسکلروزیس آمیوتروفیک جانبی، مالتیپل اسکلروزیس، فلج فوق هسته ای پیشرونده، آتروفی چند سیستمی ، دژنراسیون قشری قاعده ای )، بیماری های سمی-متابولیکی (مثل: بیماری ویلسون، دژنراسیون کبدی مغزی ، انسفالوپاتی هایپوکسیک ، Central pontine myelinolysis)، بیماری های عروقی، تروما، تومور و بیماری های عفونی و خودایمنی (۱).
خصوصیات دیزآرتری مختلط: بسته به نوع اتیولوژی و دیزآرتری های مشاهده شده علائم مختلف است. در اینجا برای جلوگیری از اطاله ی کلام فقط به ذکر سه خصویت برجسته ی مشاهده شده در این نوع دیزآرتری بسنده می کنیم. برای مطالعه بیشتر می توانید به فصل دهم کتاب دافی درباره ی اختلالات حرکتی گفتار مراجعه نمایید.
خشونت صدا، همخوان های نادرست و هایپرنیزالیتی سه خصوصیت اصلی این نوع دیزآرتری هستند (۳).
خلاصه:
ویژگی های دیزآرتری ناشی از علل مادرزادی از تنوع بسیاری برخوردار است….
علل: نداشتن تجربه ی گفتار طبیعی/ وجود بدعملکردی های شدید در حرکات درشت و ظریف/ فقدان حافظه ای از الگوهای حرکتی طبیعی
رادرفورد (۱۹۲۴) بیان می کند:
” تمامی ویژگی های تولیدی کودکان فلج مغزی در یک فرد دیده نمی شود… بین گفتار دو نوع فلج مغزی نیز تفاوت های زیادی دیده می شود… و حتی در گفتاردرمانی هریک از انواع فلج مغزی نیز تفاوت وجود دارد.“(۴)
ارزیابی اعصاب جمجمه ای
عصب سه قلو (V)
شاخه ی حسی: بررسی حس درد و لمس با استفاده از سوزن، پنبه و آبسلانگ و مقایسه ی نتایج در دو نیمه ی صورت
شاخه ی حرکتی: بیمار دندان ها را روی هم فشار داده و با لمس عضلات گیجگاهی و ماضغه قدرت آن ها را بررسی می کنیم. یا اینکه از فرد می خواهیم دهان خود را باز نگه دارد و از بسته شدن دهانش توسط درمانگر جلوگیری کند. در صورت آسیب عصب، هنگام باز کردن دهان، فک بیمار به سمت ضایعه، منحرف می شود.
روش دیگر: بررسی حرکات جویدن و گاز گرفتن
ارزیابی گفتاری: تکرار سریع و متوالی هجای /pa/
عصب صورتی (VII)
شاخه ی حسی: حس چشایی دوسوم قدامی هر نیمه ی زبان
شاخه ی حرکتی: پلک ها را محکم ببندد، دندان ها را نشان دهد، بخندد و ماده خوراکی بخورد.
ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /pa/ درحالیکه درمانگر فک کودک را ثابت نگه می دارد تا تنها حرکت لبها را در حین تکرار ارزیابی کند.
عصب زبانی حلقی (IX)
شاخه ی حسی: مقایسه ی حس چشایی یک سوم خلفی زبان در هر نیمه با نیمه ی دیگر
شاخه ی حرکتی: بیمار با اغراق واکه ی /a/ را به صورت منقطع تکرار کند و درمانگر حرکت نرمکام را در حین انجام این فعالیت مشاهده کند. روش دیگر ارزیابی، تحریک رفلکس گگ و انجام فعالیت های نظیر سرفه و پاک کردن سینه می باشد.
عصب واگ (X)
ارزیابی بلع با خوردن ماده ی خوراکی از نظر سختی و صدادار بودن یا ارزیابی عملکرد دریچه ی کامی حلقی از طریق با نی آب خوردن
ارزیابی گفتاری: تشخیص هایپرنیزالیتی یا هایپونیزالیتی در گفتار کودک
عصب شوکی (XI)
الف) از بیمار بخواهید شانه هایش را در برابر مقاومتی که شما ایجاد می نمائید، بالا ببرد. ب) از بیمار بخواهید که شانه هایش را بالا ببرد. د) دستتان را بر روی چانه ی بیمار قرار دهید و از او بخواهید که سرش را در خلاف جهت دست شما بچرخاند.
عصب زیر زبانی (XII)
ارزیابی از طریق حرکات مختلف زبان در داخل و خارج دهان شامل حرکت زبان به طرفین، بالا، پایین، گود کردن و تیز و پهن کردن زبان می باشد.
ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /ta/ یا /ka/ (5)
انواع رویکرد های درمان دیزآرتری:
بر اساس تقسیم بندی ورکینگر (۲۰۰۵) سه نوع رویکرد درمانی وجود دارد:
رویکرد درمانی عصبی رشدی(NDT) : در اویل دهه ی ۱۹۴۰ بوبت از این رویکرد استفاده نمود.این رویکرد، دیدگاهی همه جانبه و پویا نسبت به درمان و مداخله ی درمانی دارد و بر اساس آن تمرکز درمان بر روی بهبود و اصلاح توانایی های عملکردی فرد است. به عقیده ی بوبت ها، رشد حرکات دهانی برای تغذیه، مقدمه و شروعی جهت حرکات تولیدی گفتار می باشد، بنابراین مداخلات اولیه و زود هنگام، در کنار همکاری والدین و سایر مراقبین کودک، توصیه می شود.آن ها عقیده دارند که بین ضعف در کنترل گردن و تنه و بروز اختلالات گفتاری رابطه وجود دارد. اقدامات درمانی معمولا به صورت مهار حرکت و یا تسهیل در وضعیت قرارگیری بدن مراجعه کننده می باشد.
رویکرد فیزیولوژیکی: درمان به اجزای سازنده ی مکانیسم گفتار معطوف و این سیستم به عنوان یک سیستم آیرودینامیک در نظر گرفته می شود. تکالیف درمانی باید در جهت ارتقاء عملکرد اجزاء سازنده ی این مکانیسم تنظیم شوند و به طور مستقیم تولید گفتار را مورد هدف قرار دهند. برای مثال، تمرینات طراحی شده برای افزایش فشار زیرچاکنایی باید متمرکز بر میزان فشار هوایی باشد که برای تولید هر سیگنال گفتاری لازم است، نه حداکثر فشار هوایی که فرد می تواند تولید کند.
رویکردهای غیرگفتاری: تقویت تولید گفتار با تمرکز بر مهارت های غیرگفتاری، تغذیه ای و حرکتی دهان انجام می گردد. هنوز اثربخشی استفاده از تکالیف غیرگفتاری در پیشبرد تولید گفتار مشخص نیست (۴).
دافی(۲۰۰۵) درمان های دیزآرتری را به انواع زیر تقسیم بندی نموده است:
مداخله ی پزشکی: شامل مداخلات دارویی و جراحی می شود.
درمان پروتزی: ممکن است موقتی یا دائمی باشند. برخی مستقیما آنچه که در مسیر صوتی، حین گفتار رخ می دهد را اصلاح می کنند، مانند پروتز بالابرنده کامی و مسدودکننده حلق بینی. برخی گفتار را پس از تولیدش تغییر می دهند، مانند تقویت کننده های صوت. برخی شیوه ی تولید گفتار را اصلاح می کنند، مانند مترونوم و DAF .
درمان رفتاری: هدف اصلی در این نوع درمان به حداکثر رساندن ارتباط است و به دو رویکرد اصلی تقسیم می شود؛ ۱) رویکردهای گوینده-محور که به وسیله تغییر گفتار، ارتباط آسیب دیده را بازیابی یا اصلاح می نمایند. در این رویکرد تمرکز روی خود فرد است. شیوه های درمانی به صورت تقویت یا جبران است. ۲) رویکردهای ارتباط-محور که به وسیله ی تغییر استراتژی های سخن گفتن، رفتار شنونده ها، یا محیط ارتباط، ارتباط را بهبود می بخشند.
AAC: استفاده از آ ن ها می تواند موقتی یا دائمی باشد. ابزارهای AAC شامل موارد زیر می شوند:
۱٫ ارتباط ژسچرال مثل ژسچرهای چشم، صورت، سر و دست و پوسچرهای بدن
۲٫ سمبل هایی غیر از کلمات شفاهی مثل تصاویر، عکس ها، کلمات و حروف چاپی، اشیاء و پانتومیم
۳٫ وسایل کمکی برای تسهیل انتقال پیام مثل کتاب ها یا تخته های ارتباطی، ابزارهای الکترونیکی، سیستم های کامپیوتر بنیان
مشاوره و حمایت (۱)
ملاحظات مربوط به درمان:
دورکین (۱۹۹۱) رویکردی سلسله مراتبی را برای درمان درنظر گرفت. روند درمان بر اساس اولویت زیرسیستم ها طراحی می گردد. زیرسیستم های درجه اول شامل تنفس و تشدید می شود. زیرسیستم های درجه ی دوم آواسازی را در بر می گیرد و زیر سیستم های درجه ی سوم شامل تولید و نوا می گردد. لاپوینت و روزنبک (۱۹۸۵) پیشنهاد کردند که درمان باید بر اساس سلسله مراتب علائم باشد. درمانگر سلسله مراتب را بر اساس قضاوتش درباره ی رابطه ی علّی بین علائم و ارتباطشان با کاهش وضوح گفتار تعیین می کند (۶).
در اینجا ما قصد داریم به صورت اجمالی درمان های مربوط به دیزآرتری را مرور نماییم. ابتدا درمان گوینده-محور و سپس درمان ارتباط-محور مورد بحث قرار می گیرد.
درمان گوینده-محور
تنفس:
افزایش حمایت تنفسی:
اگر حین تکالیف گفتاری یا شبه گفتاری فشار ۵ cm آب تولید نمی شود، فشار هوای مداوم به مدت ۵ ثانیه ادامه نمی یابد یا اگر در هربار تنفس بیشتر از یک کلمه گفته نمی شود، کار روی تنفس لازم است. اما اگر فرد می تواند به مدت ۵ ثانیه فشار هوای زیرچاکنایی ۵ تا ۱۰ cm آب را حفظ کند، کار روی آن لازم نیست.
اگر فرد قادر به تولید فشار هوای زیر چاکنایی کافی نبود قبل از تکالیف تنفسی گفتاری، از تکالیف غیر گفتاری استفاده می کنیم، در غیر این صورت نیازی به این تکالیف نیست.
تکالیف غیر گفتاری:
دمیدن درون یک مانومتر آبی با هدف حفظ ۵ cm فشار به مدت ۵ ثانیه
استفاده از یک مبدل فشار هوا با یک مکان نمای هدف. پاسخ هایی که درون اسیلوسکوپ یا صفحه ی کامپیوتر نشان داده می شوند به عنوان فیدبک به کار می روند.
هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری
تکالیف بازدم کنترل شده که در آن ها جریان هوا به کندی بازدم شود.
تکالیف گفتاری:
تولید حداکثری واکه با اهداف دیرش و بلندی. فیدبک توسط درمانگر، ضبط صوت، visipitch و .. داده می شود.
تمرین با بازدم به مدت چند ثانیه و در سرعت ثابت، گاهی اوقات با سایش چاکنایی و در نهایت با صداسازی. هدف این فعالیت ها برون داد صوتی پایدار به مدت ۵ ثانیه است که با تولید چند هجا در یک بازدم دنبال می شود.
گروه تنفسی بهینه : تعداد هجاهایی که بیمار می تواند به راحتی در یک تنفس تولید کند.
هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری
پوسچر:
بیمارانی که ضعف بازدمی شان بیشتر است در حالت طاقباز عملکرد بهتری دارند. مثل افراد دارای ,TBI, MS و آسیب نخاعی
آن هایی مشکلات دمی قابل توجهی دارند در وضعیت عمودی بهتر عمل می کنند. مثل افراد دارای ALS و بیماری ششی
درمان پروتزی:
بستن شکم (کرست ها یا شکم بند ها) ، تکیه دادن به یک سطح صاف هنگام بازدم و فشار با دست به شکم توسط خود بیمار (در افرادی که قدرت بازوی کافی دارند).
جبران رفتاری:
استفاده از دم عمیق به همراه کنترل دمی . در صورتی که با دم عمیق، فشار بازدمی زیاد شود، به صورت غیر ارادی باعث انفجارهای شدید بلندی، هدر رفتن سریع هوا و عدم بهبودی در گفتار می شود. برای جلوگیری از این مسئله می توان از ماهیچه های دمی، برای کنترل نیروهای بازدمی استفاده نمود تا فشار زیرچاکنایی ثابت، تداوم یابد.
آغاز گفتار در زمان مناسبی از چرخه ی تنفس. در افرادی که در نقاط نامناسبی از چرخه ی تنفسی شروع به گفتار می کنند.
زودتر خاتمه دادن گفتار در چرخه ی بازدمی. اگر سطوح حجم تنفسی برای حفظ بلندی و کیفیت صوت مناسب نیست.
برای افرادی که علی رغم داشتن حمایت تنفسی کافی در هر تنفس یک کلمه تولید می کنند می توان از خواندن پاراگراف هایی استفاده کرد که نقاط مکث در آن ها مشخص شده است.
در مورد افرادی با دیزآرتری فلاسید از یک روش جبرانی به نام تنفس گردنی استفاده می شود که در آن از ماهیچه های استرنوکلئیدوماستوئید، اسکالن و تراپزیوس گردن برای حرکت دادن قفسه ی سینه حین دم استفاده می شود. یک روش دیگر تنفس حلقی است که در آن از حنجره و ساختارهای راه هوایی فوقانی برای پمپ حجم های کوچک هوا به شش ها به صورت گام به گام استفاده می گردد.
فیدبک ابزاری:
با استفاده از فیدبک های زیستی بینایی می توان کنترل تنفسی را بهبود بخشید.
آواسازی
درمان های پزشکی:
جراحی چهارچوب حنجره ای و دیگر جراحی های مرتبط/ تزریق چربی اتولوگ، کلاژن و تفلون/ تزریق سم بوتولینیوم/ درمان دارویی
درمان پروتزی:
سیستم های تقویت کننده ی قابل حمل
افرادی که آفونیک هستند، صوت نفس آلود دارند یا فاقد کنترل تنفسی کافی برای گفتارند، اما تولید خوبی دارند، می توانند از حنجره های مصنوعی استفاده کنند.
برای تثبیت سرو گردن حین گفتار از آتل گردنی یا گردن بند می توان استفاده نمود.
استفاده از کنترل کننده ی شدت صوت برای فراهم کردن فیدبک در مورد بلندی اضافی یا ناکافی
درمان رفتاری:
هدف اصلی کار رفتاری روی آواسازی، افزایش طول گفته در هر تنفس و بدست آوردن سطوح بلندی مناسب بافت اجتماعی است.
روش های مناسب برای فلجی یا ضعف یکطرفه یا دوطرفه ی تار صوتی: تکنیک های بست با فشار که شامل خرخر کردن، سرفه ی کنترل شده، کشیدن، هل دادن و بلند کردن می شود.
یک استراتژی برای کاهش هدر رفت هوا و خستگی و افزایش احتمالی بلندی و طول جمله، یادگیری شروع آواسازی در آغاز بازدم می باشد.
کیفیت و بلندی صدای برخی از بیماران با استفاده از روش چرخش سر به راست یا چپ و یا دستورزی انگشتی روی غضروف تیروئید بهبود می یابد. بهتر است استفاده از آن ها به صورت موقتی باشد.
برای بیش نزدیکی: شروع آواسازی با صوت نفس آلود یا خمیازه برای اجتناب از استنوزیس
و برای افراد دارای PD: درمان صوت لی سیلورمن (LSVT)
تشدید
درمان جراحی:
فلپ حلقی / ایمپلنت های حلقی / تزریق تفلون
درمان پروتزی:
پروتز بالابرنده ی کامی / گیره ی بینی / مسدود کننده ی بینی
درمان رفتاری:
اصلاح الگوی صحبت کردن. این کار به وسیله حرکت فک اغراق آمیز برای افزایش باز بودن دهان حین گفتار، افزایش بلندی، و کاهش دیرش انفجاری ها، سایشی ها و انسایشی ها برای تداوم فشار داخل دهانی انجام می شود. صحبت در حالت طاقباز هم بست کامی حلقی را تسهیل می کند.
درمان مقاومتی حین گفتار. فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) که معمولا در افرادی که آپنه ی خواب دارند استفاده می گردد، برای کمک به بست کامی حلقی مفید است.
فیدبک. به وسیله ی آینه، نیزواندوسکوپ و .. می تواند داده شود.
تکنیک های متمرکز بر حرکت کامی حلقی غیرگفتاری. متاسفانه این تکنیک ها موثر نیستند.
تولید
درمان جراحی:
تزریق بوتاکس برای افراد دارای دیزآرتری اسپاستیک، اسپاسم نیمه ی صورت، تورتیکولیس اسپاسمودیک، دیستونی دهانی فکی، دیستونی بیرون آمدگی زبان و ترمور فک مفید می باشد.
درمان دارویی:
درمان های دارویی موثر روی تولید یا دیگر جنبه های گفتار عمدتا مرتبط به دیزآرتری های هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک است.
درمان پروتزی:
Bite block در افرادی که دیزآرتری های هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک دارند، مفید است. خصوصا آن هایی که دیستونی باز شدگی فک دارند. چون گاز گرفتن یک شی حین گفتار باعث جلوگیری از باز شدن فک می شود.
برای دیزآرتری فلاسید مناسب نیست زیرا به حرکات فک برای جبران ضعف تولیدگرها نیاز است.
درمان رفتاری:
تقویت. استفاده ازاین تمرینات مورد بحث است و هنوز اثربخشی آن ها ثابت نشده است. چون فقط ۱۰ تا ۲۰ درصد از حداکثر نیروی زبان و لب و ۲ درصد از حداکثر نیروی فک برای گفتار مورد استفاده قرار می گیرد. البته در برخی از بیماران این تمرینات مفید هستند. برای کارایی بیشتر، می توان به جای اینکه فقط نیرو و انقباض را افزایش دهیم، از انواع دیگر تمرینات تقویتی استفاده کنیم، مثلا تمرینات تحمل (برای افرادی از خستگی در حین گفتار شکایت می کنند)، سرعت (برای افرادی با سرعت های پایین و بدون بیماری دژنراتیو) و یا تمرینات مقاومتی سبک برای اندام ها (برای افراد دارای بیماری های نورون محرکه تحتانی و فوقانی و اکستراپیرامیدال).
آرام سازی. برخی از درمانگران پیشنهاد می کنند که ممکن است این تمرینات برای بیماران دارای اسپاستیسیتی یا رژیدیتی مفید باشند. برای مثال تکان دادن سر و فک برای ایجاد حرکات جانبی فک در زمان باز بودن آن ممکن است برای ایجاد حرکات فک حین گفتار کمک کننده باشد. حرکات جویدن ممکن است باعث کاهش هایپرتونوس فک و زبان شود. مشکل چنین تمریناتی این است که خود حرکات لازم برای آرام سازی نیز آسیب دیده است.
کشش. کشش با سرعت کم یکی از پایه های مهار رفلکس های کششی و کاهش علائم حساسیت به حرکت در اسپاستیسیتی می باشد. مثال هایی از این حرکات برای افزایش محدوده ی حرکت و کاهش اثرات اسپاستیسیتی می تواند شامل بازکردن فک، بیرون آوردن و داخل کردن زبان، عقب کشیدن و غنچه کردن لب و فوت کردن به صورت کند و طولانی باشد. مفید یا مضر بودن این تمرینات هنوز کاملا مشخص نشده است.
بیوفیدبک ابزاری. به وسیله الکترومیوگرام می توان درباره ی حرکات غیر گفتاری به فرد بیوفیدبک داد. ابزار دیگر می تواند الکتروپالاتو گرام باشد. البته اثربخشی کلی این روش هنوز اثبات نشده است.
رویکردهای سنتی. روزنبک و لاپوینت روی اهمیت متدهای درمان تولید برای گوینده های دیزآرتریک تاکید کردند. این روش ها شامل ۱)تحریک یکپارچه (تکالیف تقلیدی نگاه کن و گوش کن)، ۲)جایگاه آوایی (کمک به حرکات تولیدی به وسیله دست یا تصاویر) و ۳)اشتقاق آوایی (استفاده از ژسچرهای غیرگفتاری طبیعی برای ایجاد هدف) می گردد.
سرعت
اصلاح سرعت که اغلب به صورت کاهش سرعت است، در بسیاری از افراد دارای دیزآرتری مورد استفاده قرار می گیرد. در صورتی که وضوح گفتار آسیب ندیده یا کاهش سرعت وضوح گفتار را بهبود نمی بخشد نباید استفاده گردد، چون کارایی و طبیعی بودن گفتار را کم می نماید. با کاهش تغییرپذیری فضایی زمانی حرکات گفتاری، زمان دادن برای انجام حرکت در محدوده ی کامل، افزایش زمان برای هماهنگی و بهبود عبارت بندی زبانی، صحت تولیدی و وضوح گفتار را تسهیل می کند. تکنیک کاهش سرعت اغلب از مکث ها و کاهش سرعت تولیدی استفاده می کند.
درمان پروتزی:
DAF برای دیزآرتری هایپرکینتیک بسیار مناسب می باشد و موثرترین تاخیرها عموما ۵۰ تا ۱۵۰ ثانیه اند.
در افراد PD و دیزآرتری هایپوکینتیک و مختلط و پالی لیلیا ابزارهای فاصله انداز موثرند.
آخرین راه برای افراد دارای نقایص پایدار تخته ی الفبایی می باشد.
استراتژی های کاهش سرعت غیر پروتزی:
ضربه با فاصله به وسیله دست یا انگشت در زمان تولید هجاها. در نظر داشته باشید که افراد دارای پارکینسون ممکن است سرعت دست وگفتارشان را زیاد کنند و یا افراد آتاکسیک ممکن است در ضربه زدن دچار ناهماهنگی شوند. اما با تمرین زیاد این روش به صورت عادتی در می آید.
فیدبک بینایی. می تواند به وسیله ابزارهای مختلف داده شود.
سرنخ دهی ریتمیک . در این روش درمانگر به شیوه ای ریتمیک به کلمات درون یک متن اشاره می کند، برای اینکه با دادن زمان، کلمات و مکث ها در مرزهای نحوی برجسته شود.
رویکردهای پنهان . این رویکردها به صورت مستقیم روی سرعت کار نمی کنند و می توانند شامل فعالیت های برای افزایش بلندی، تغییرپذیری زیر و بمی، تغییر الگوهای تکیه ای کلمه و جمله یا تغییر الگوهای عبارت بندی و تنفس باشد.
نوا و طبیعی بودن گفتار
وقتی آسیب شدید است برای وضوح گفتار و وقتی آسیب خفیف است برای طبیعی بودن گفتارمفید است .
کار در سطح گروه تنفسی (الگوهای نواختی در حین یک بازدم) اهمیت دارد چون گروه تنفسی یک واحد پایه ای برای نواخت است. در افراد عادی گروه تنفسی بیشتر از نیازهای فیزیولوژیک به نحو وابسته است. در مقابل افراد دارای دیزآرتری به خاطر محدودیت های فیزیولوژیکی گرو ه های تنفسی کوتاه است و بنابراین با مرزهای نحوی تطابق ندارد. در این افراد می توان روی افزایش کنترل تنفسی کار کرد و به فرد آموزش داد که گفته ها را به واحدهای نحوی طبیعی تقسیم کند.
روی تکالیف تکیه ی تقابلی نیز می توان کار نمود. این تکالیف می توانند از پاسخهای هدف چاپ شده ای استفاده کنندکه اطلاعات زنجیری در آن ها تفاوتی ندارد اما الگوهای تکیه متفاوت است. برای مثال، پاسخ “علی مینا را دوست دارد” می تواند در پاسخ به سوال هایی مثل “آیا علی مریم را دوست دارد؟”، “آیا علی از مریم متنفر است؟” و “آیا علی مونا را دوست دارد؟” داده شود.
در تکالیف ارجاعی بیمار به صورت تصادفی عبارت یا جمله ای را می خواند که حاوی اهداف تکیه ای از پیش تعیین شده، هستند. مکان این تکیه ها برای شنونده ناآشنا است. این تکالیف ممکن است باعث یادگیری اکتشافی شیوه هایی برای نشان دادن تکیه شود. هم چنین به عنوان راهی برای ارزیابی کارایی استراتژی های تکیه ای آموزش داده شده باشد.
برخی از بیماران از کار در بین گروه های تنفسی سود می برند. یعنی درمان روی افزایش تعداد مکث های بدون دم و افزایش تعداد کلمات در هر تنفس تمرکز می کند.
یک نکته در مورد کار روی نواخت این است که ممکن است روی کنترل سرعت نیز اثر مثبت داشته باشد.
در این قسمت رویکردهایی را که به صورت غالب برای یک نوع خاصی از دیزآرتری مورد استفاده قرار می گردد، مرور می نماییم.
دیزآرتری های فلاسید:
چون به علت ضعف به وجود می آید درمان باید برای افزایش قدرت یا جبران ضعف طراحی شود. در صورتی عصب رسانی کاملا از بین رفته باشد درمان باید بیشتر جبرانی باشد.
این افراد از افزایش حمایت فیزیولوژیکی برای تنفس گفتاری سود می برند. بنابراین فعالیت هایی مثل افزایش فشار هوای زیر چاکنایی درتکالیف غیر گفتاری، افزایش حداکثر دیرش واکه ای، افزایش بلندی، افزایش تعداد کلمات در هر تنفس، مفید هستند. تمرینات هل دادن و کشیدن برای افزایش حمایت تنفسی، تطابقات پوسچرال، پروتز ها و تلاش های جبرانی برای افرادی که دیزآرتری فلاسید دارند بیشتر از انواع دیگر دیزآرتری به کار برده می شود.
افرادی که ضعف تنفسی شدید دارند احتمالا تنها کسانی هستند که می توان به آنها تنفس گردنی یا زبانی حلقی برای گفتار را آموزش داد.
افرادی که ضعف یا فلجی تار صوتی دارند ممکن است کاندیدای لارینگوپلاستی، جراحی نزدیک شدگی آریتنوئید، تزریق کلاژن، تفلون یا چربی اتولوگ شوند. آن هایی که بلندی صوت شان با روش های دارویی، جراحی یا رفتاری بیشتر نمی شود می توانند از تقویت کننده های صدا استفاده کنند.
درمان باید روی تشدید و عملکرد کامی حلقی تمرکز بیشتری داشته باشد. این افراد بهترین کاندیداهای پروتز بالابرنده ی کامی و جراحی فلپ حلقی هستند و می توان از تطابقات پوسچرال و مسدود کردن بینی برای جلوگیری از خروج هوا از بینی برای آن ها استفاده نمود. تقویت عضلات کامی حلقی بسیار مفید است. از bite block برای تقویت عضلات زبان و لب استفاده می گردد.
در افرادی که میاستنی گراویس دارند درمان رفتاری نباید استفاده کرد. درمان به صورت جراحی یا دارویی می باشد. بهترین کاری که برای گفتار این افراد می توان انجام داد این است که دیرش صحبت کردن شان را محدود کنند تا زود خسته نشوند.
دیزآرتری های اسپاستیک:
بعضی از درمان هایی که برای فلاسید به کار برده می شود در این افراد نباید استفاده کرد، مثل تمرینات برای نزدیکی تارهای صوتی یا روش های جراحی ذکر شده.
از داروهای ضد انقباض برای کاهش اسپاستیسیتی در اندام ها استفاده می شود، اما ممکن است اثرات جانبی آن ها مثل ضعف، روی گفتار اثر منفی بگذارد. اثر سودوبولبار نیز با درمان دارویی کنترل می شود، چون روی ارتباط تاثیرگذار است. استفاده از تمرینات آرام سازی نیز در این بیماران توصیه می شود.
دیزآرتری های مختلط:
بسته به نوع دیزآرتری هایی که مشاهده می شود درمان ارائه می گردد. در مجموع در این دیزآرتری درمان بیشتر رفتاری می باشد. در ALS پروتز بالابرنده ی کامی موثر است.
درمان ارتباط-محور
استراتژی های گوینده:
شنونده ها را با سیگنال های هشدار دهنده آماده ی ارتباط نمایید. به آن ها اطلاع دهید که ارتباط چگونه می خواهد برقرار شود. بافت ارتباط را تنظیم نمایید زیرا زمانی که شنونده از بافت و موضوع مورد بحث شما آگاه است، بهتر گفته هایتان را درک می کند. سعی کنید از طول، ساختار و محتوای جمله هایتان را اصلاح و ساده نمایید. از ژسچرها برای افزایش قابلیت درک گفتارتان کمک بگیرید. از شنونده ها سوال کنید که آیا منظور شما را متوجه شده اند یا خیر. در صورت عدم فهم می توانید پیام را اصلاح کنید. از تخته ی الفبایی نیز می توانید کمک بگیرید.
استراتژی های شنونده:
تماس چشمی خود را با گوینده حفظ نمایید. به صورت فعالانه و با توجه به گفته ها گوش دهید و در صورتی که قسمتی از پیام را نفهمیدید به گوینده فیدبک دهید. سعی کنید محیط را اصلاح نمایید، مثلا نویزهای زمینه را حذف کنید و یا فاصله مناسب را حفظ نمایید. مطمئن شوید بیمار، وسایل کمک شنیداری و بینایی خود را استفاده می کند.
استراتژی های ارتباط:
با زمان بندی تعاملات از خستگی یا استرس ناشی از آن ها می توان جلوگیری نمود. اینکار وضوح گفتار و قابلیت فهم را افزایش می دهد. یک محیط گفتاری خوب انتخاب نمایید. تماس چشمی حتما حفظ شود. شکست های ارتباطی باید شناسایی شود و روش هایی برای اصلاح آن ها ایجاد گردد. مشخص کنید چه کاری در چه زمانی بهترین اثر را دارد (۱).
References:
۱) Duffy J R. Motor speech disorders: substrates, differential diagnosis, and management. 2005
۲) واندا. گ. وب، ریچارد ک. آدلر. نورولوژی در آسیب شناسی گفتار وزبان. مترجم: عصمت رضایی، محمد رضایی، سولماز رهبر. تهران: رویان پژوه. ۱۳۹۰
۳) Bernthal J A, Bankson N W, Flipsen J P. Articulation and phonological disorders: speech sound disorders in children. 6th ed. USA: Pearson; 2009.
۴) ورکینگر، مریلین شیف. فلج مغزی: منبعی راهنما برای آسیب شناسان گفتار وزبان. مترجم: پیمان زمانی، نجوا موسوی. تهران: دانژه؛ ۱۳۸۷
۵) سعیده گل محمدی. گفتاردرمانی در فلج مغزی
۶) McNeil M R. Clinical management of sensorimotor speech disorders. USA: Thieme; 1997.

دیزآرتری

دیزآرتری

دیزآرتری
افراد مبتلا به دیزآرتری ممکن است مشکلاتی در زمینه های مختلف نظیر:تنفس،آواسازی،تشدید،تولید،نوا و …داشته باشند

که درادامه به بررسی آنها می پردازیم.
تنفس:
. مشکلاتی رادر دم وبازدم نشان دهد که گفتار را دچار وقفه میکند.
. درطول تنفس ساکت و تولید گفتار،دم های قابل شنیدن یا نفس آلود داشته باشد.
. در پایان تنفس،خرخر داشته باشد.
آواسازی:
. زیروبمی خیلی بالا و یا خیلی پایین داشته باشد.
. تغییرات ناگهانی را در زیروبمی نشان دهد که اغلب به شکست های زیروبمی منجر می شود.
. تغییرات کمی در زیروبمی داشته باشد که به زیروبمی یکنواخت و کاهش انعطاف پذیری منجر میشود.
. صوتی متشنج یا لرزان داشته باشد.

. دوصدایی،که تولید همزمان زیروبمی پایین و زیروبمی بالاتر است،را در حین کشیدن واکه یا درطول تولیدگفتار خودانگیخته نشان دهد.
. بسته به نوع دیزآرتری،صدای خیلی آهسته یا خیلی بلند داشته باشد.

همچنین تغییرات ناگهانی و بیش از حدی را در بلندی نشان می دهد.
. کاهش تغییرات بلندی را نشان دهد که به بلندی یکنواخت منجر میشود.
. کاهش تدریجی بلندی(کاهش پیش رونده در بلندی)،را نشان دهد

که به گفتاری منجر می شود که در پایان گفته ها بسیار آهسته است.

. صدایی خشن،ناصاف و زمخت داشته باشد.
. صوتی گرفته و مرطوب داشته باشد که گاهی گرفتگی “Liquid-sounding” نامیده می شود.
. همواره صوتی نفس آلود داشته باشد.
. آواسازی با فشار و تقلا و پرتلاش داشته باشد.
. توقف های صوتی ناگهانی و غیرقابل کنترلی را نشان دهد.

تشدید:
. گفتار مراجع ممکن است به صورت پرخیشومی یا کم خیشومی درک شود.
. خروج خیشومی ممکن است درک شود یا از طریق ارزیابی های خاص اثبات گردد.
تولید:
. تولید همخوان های مراجع،غیر دقیق یا همراه با خرابگویی است.
. مراجع ممکن است در تولید واج ها،کشیده گویی داشته باشد یا واج هارا تکرار کند.
. مراجع اختلالات نامنظمی را در تولید و خرابگویی هایی را در واکه ها،نشان میدهد.
. تولید فشار همخوان ها،ممکن است ضعیف باشد.

نوا:
. مراجع ممکن است سرعت گفتاری کمتر یا بیش از حد طبیعی داشته باشد،یا سرعت گفتاری متغیری را نشان دهد.
. افزایش پیشرونده ی سرعت ممکن است در واحد های خاصی از گفتار مشاهده شود.
. طول عبارات مراجع،ممکن است به دلیل مشکلات تنفسی،کمتر از حد مورد انتظار باشد.

. مراجع ممکن است بسته به نوع دیزآرتری،کاهش تکیه را بر هجاهای تکیه دار یا تکیه بیش از حد را روی هجاهای بدون تکیه،نشان دهد.
. ممکن است فواصل بین واژه ها یا هجاها،طولانی گردند و مکث های نامناسبی(وقفه های بی صدا) در گفتار ایجاد شود.
. مراجع ممکن است جملات پرشی کوتاهی را نشان دهد.
سایر ویژگی ها

. سرعت در حرکات سریع متوالی یا حرکات متناوب(AMRs)،کند است.
. سرعت زیاد یا نامنظم در حرکات سریع متوالی یا AMRs ،دیده می شود.
. مکررگویی عصب زاد(تکرار غیرارادی گفته های خود)همراه با افزایش سرعت و کاهش بلندی،وجود دارد.

ویژگی های کلی ارتباط کلامی:
. کاهش قابلیت وضوح گفتار که از مشکلات تنفس،تولید،تشدید وآواسازی ناشی می شود،مشاهده می گردد.
. “نامانوس بودن” گفتار که به دلیل ویژگی های خاص یا غیر ارادی آن است.

اهداف ارزیابی دیزآرتری:
اهداف ارزیابی دیزآرتری شبیه اهدافی هستند که در آپراکسی تکاملی گفتار بحث شدند

.اهداف خاص در تشخیص این اختلال گفتاری،شامل موارد زیر است:
۱٫تعیین این موضوع که دیزآرتری واقعا وجود دارد.اگروجود دارد،تعیین نوع خاص دیزآرتری.
۲٫تعیین ویژگی های خاص تنفسی،آواسازی،تولیدی و نوایی گفتار.
۳٫تعیین اختلالات همراهی که ممکن است وجود داشته باشند مانند آفازی،آپراکسی

،نشانگان نیمکره راست مغز،دمانس،و اختلال در بلع.
۴٫ارزیابی یا مد نظر قرار دادن هر علامت عصب شناختی همراه(مثل نیمه فلجی خفیف

،الگوی راه رفتن،حرکات غیرارادی و…)که می تواند به تشخیص افتراقی نوع خاص دیزآرتری کمک کند.
۵٫قضاوت درمورد شدت اختلال.
۶٫ارزیابی درک خانواده از مشکل.

۷٫شناسایی اهداف درمانی بالقوه و استراتژی های ارتباطی جبرانی ممکن.
۸٫ارائه برآورد بالینی درمورد پیش آگهی.
۹٫توصیف نقاط قوت مراجع.این موضوع به درمانگر کمک می کند

که برنامه درمانی را با استفاده از آنچه که مراجع قادر به انجام آن است،گسترش دهد.
۱۰٫حدس درمورد آسیب شناسی بالقوه.این امر در شرایطی که علت تا زمان ارزیابی گفتار شناخته نشده باشد

،ممکن است در درمان پزشکی علت،بسیار مفید باشد.
ارزیابی دیزآرتری:
درمانگر در ارزیابی دیزآرتری،می تواند برخی از روش های کلی خلاصه شده در بخش اصلی این فصل را دنبال نماید

.درمانگر باید تاریخچه جامعی را جمع آوری نموده و مصاحبه کاملی را اجرا کند.

درخواست اطلاعاتی درمورد سلامتی مراجع یا وضعیت پزشکی او بسیار مهم است.

 

زیرا اکثر مراجعین مبتلا به دیزآرتری،با تاریخچه ای از مداخلات طبی مراجعه می کنند.

همچنین مراجع ممکن است تشخیص عصب شناختی رایجی داشته باشد.

مهم است که ایده روشنی از روند اختلال (مثلا شروع حاد،بدترشدن علایم،بهبودی ناگهانی یا یکنواخت و…)و تغییرات رفتاری همراه به دست آوریم

 

.این موارد می تواند به تشخیص افتراقی دیزآرتری کمک نماید.
ارزیابی تولید گفتار پیوسته:
ارزیابی واقعی را می توان با جمع آوری نمونه گفتارمحاوره ای آغاز نمود.

نمونه گیری از گفتار محاوره در طی مصاحبه نیز صورت میگیرد.

 

درمانگر ویژگی های گفتاری و سایر علایم رفتاری یا عصب شناختی واضح مراجع را یادداشت می کند

و می تواند گفتار پیوسته را در طول خواندن شفاهی نیز ارزیابی نماید.ممکن است

از مراجع خواسته شود که “متن پدربزرگ” یا “متن رنگین کمان” را درحالیکه نمونه،ضبط ویدئویی یا شنیداری می شود

،بلند بخواند.این متن ها طوری طرح ریزی شده اند که همه همخوان های انگلیسی را در بر دارد.
ارزیابی مکانیسم تولید گفتار:
چون دیزآرتری با ضعف عضلانی،فلجی خفیف یا ناهماهنگی همراه است

 

،مهم است که معاینه کامل دهانی-صورتی انجام گیرد.

درمانگر می تواند مکانیسم تولید گفتار را در طول فعالیت های غیر گفتاری زیر ارزیابی نماید:
. صورت را در هنگام استراحت مشاهده کرده و به تقارن،تون،

علائم تنش،تحلیل رفتگی،صورت ماسکه یا بیانگر و وجود حرکات و لرزش های غیرارادی،توجه نمایید.
. حرکات ساختارهای صورتی را در حین بادکردن گونه ها،کشیدن و گرد کردن لب ها،گاز گرفتن

لب پایین،فوت کردن،فشردن لب ها به هم و سپس با صدا جدا کردن آنها

 

،بازوبسته کردن دهان،نگهداشتن دهان در وضعیت باز شده و…، مشاهده نمایید.
. حالات عاطفی مراجع را مشاهده کرده و به رفتار های صوتی

غیر ارادی مثل دشنام دادن،جیغ کشیدن،گریه کردن،خندیدن و… دقیقا توجه نمایید.
. فک مراجع را در هنگام استراحت ملاحظه نموده و دامنه

 

حرکت،تون،انحراف آن به طرفین در حین حرکت و مقاومت در مقابل باز کردن یا بستن آن را مد نظر قرار دهید.
. از مراجع بخواهید که زبانش را بیرون آورده و با بیشترین سرعت

ممکن به طرفین حرکت دهد.لب هایش را لیس بزند،با زبان گونه هایش را به طرف بیرون هل دهد،در مقابل تلاش شما برای هل دادن

زبان به داخل مقاومت کند و… .
. مکانیسم نرمکامی-حلقی را هنگامی که مراجع می گوید “ah” مشاهده نموده و حرکت نرمکام را مورد ملاحظه قرار دهید.

انواع مختلف دیزارتری

انواع مختلف دیزارتری

انواع مختلف دیزارتری

همه دیزارتری ها ، ویژگی های مشابهی را نشان نمی دهند . دارلی

، ارونسون و براون به دلیل پژوهش های گسترده شان در این زمینه ، از پیشگامان در طبقه بندی دیزارتری محسوب می شوند .

سیستم طبقه بندی استاندارد انها ، دیزارتری را به شش نوع تقسیم می کند :

۱)شل ۲)سفت ۳)بی تعادل ۴)کم تحرک ۵)پرتحرک ۶)آمیخته

. اخیرا دافی نوع هفتمی را به نام دیزارتری نورون محرکه فوقانی یکطرفه شناسایی کرده است .

دیزارتری شل :

علت خاص دیزارتری شل ، آسیب نورون محرکه تحتانی در اعصاب نخاعی یا جمجمه ای است که عضلات گفتاری را عصب دهی می کنند

. این دیزارتری ، فلج بصل النخاع نیز نامیده می شود .

آسیب به هسته حرکتی ( هسته عصب جمجمه ای یا نخاعی ) ، عصب جمجمه ای ،

عضله یا محل اتصال عصب و عضله ( اتصال سیناپتیک بین عصب وعضله ) ، همه می توانند به اسیب نورون محرکه تحتانی منجر شوند .

ویژگی های اساسی گفتار در دیزارتری شل ، شامل پرخیشومی ، خروج خیشومی ، تولید غیردقیق همخوان ها

( به ویژه انفجاری ها و سایشی ها به دلیل فشار داخل دهانی ضعیف ، تحت تاثیر قرار می گیرند .)،

نفس آلودگی ، صوت خشن ، استرایدور دمی و بازدمی قابل شنیدن ، زیروبمی و بلندی یکنواخت ، و تولید عبارات کوتاه است

. مطابق با عصب یا هسته حرکتی آسیب دیده ، ویژگی های گفتاری متفاوتی وجود دارد( برگرفته از کتاب هج ، ۱۹۹۶a، صفحه های ۱۹۷-۱۹۸ ):
عصب سه شاخه Trigeminal Nerve(V) : باعث مشکلاتی در تولید صداهای دولبی

، زبانی-دندانی و لثوی می شود . واکه ها نیز ممکن است خراب تولید شوند .

عصب صورتی Facial Nerve(VII): باعث مشکلاتی در تولید صداهای دولبی و لبی-دندانی می شود .

همخوان های پرفشار نیز ممکن است ضعیف و غیردقیق تولید شوند .
عصب زبانی-حلقی Glossopharyngeal(IX): آسیب منحصر به این عصب ، غیرمعمول است ،

و معمولا با آسیب به عصب واگ (X) همراه می باشد . بنابراین ، تاثیرات آن بر گفتار به طور واضح ، توصیف نشده است .

عصب واگ (X): آسیب دوطرفه به عصب واگ ممکن است به نفس آلودگی ، دوصدایی ، کاهش زیروبمی

، شکست های زیروبمی ، کاهش بلندی ، عبارات کوتاه ، و پرخیشومی خفیف تا متوسط منجر شود .

آسیب یکطرفه ، تاثیرات خفیفی بر آواسازی و تشدید می گذارد .
عصب زیرزبانی Hypoglossal Nerve (XII): معمولا باعث مشکلاتی در تولید می شود .

اعصاب نخاعی : آسیب اعصاب نخاعی عصب دهنده عضلات تنفسی ( مانند عضلات بین دنده ای ، دیافراگم و…)

ممکن است بر تنفس تاثیر بگذارد و به بلندی ضعیف ، همخوان های غیردقیق ، عبارات کوتاه ، و کنترل نوایی آسیب دیده ، منجر شود .
دیزارتری سفت :
آسیب دوطرفه به نورون محرکه فوقانی ، علت دیزارتری سفت است .

این نوع دیزارتری ، فلج کاذب بصل النخاع نیز نامیده می شود . ویژگی های گفتاری در دیزارتری سفت ،

بسیار متفاوت از ویژگی های دیزارتری شل می باشد . در دیزارتری شل ، علائم گفتاری نشانه ای از انقباض ضعیف عضلانی و کاهش تون است ،

درحالیکه در دیزارتری سفت ، معمولا با انقباض و تون عضلانی بسیار زیاد مرتبط می باشد

.بعضی ویژگی های اساسی شامل پرخیشومی ، تولید غیردقیق ، صوت خشن

، خرخر پرتلاش در انتهای آواسازی ، بلندی یکنواخت ، کاهش تکیه ، تکیه زیاد و برابر و… می باشد . ممکن است اختلالاتی در بلع نیز وجود داشته باشد .

دیزارتری بی تعادل :

دیزارتری بی تعادل ناشی از آسیب عصب شناختی مخچه ای یا مسیر های کنترل مخچه ای است .

مخچه و مسیر های کنترل آن ، در منظم وهماهنگ ساختن حرکات عضلانی ، نقش بسیار مهمی دارند

.مخچه مشخص می کند که حرکات عضلانی از جمله حرکات ضروری گفتار ، نیرو ، سرعت ، قدرت و دامنه مناسبی دارند .

ویژگی های اساسی دیزارتری بی تعادل شامل تولید غیر دقیق ، اختلالات نامنظم تولیدی ،

خرابگویی واکه ها ، کشیده گویی واج ها ، طولانی شدن مکث های بین واژه ها یا هجاها ، سرعت کند گفتار ، کیفیت مستانه گفتار و… است .

دیزارتری کم تحرک :

دیزارتری کم تحرک ، اختلال عصبی-حرکتی گفتار مرتبط با آسیب عقده های قاعده ای است

.بیماری ها و اختلالات عصب شناختی مختلفی شناسایی شده اند که به آسیب های عصب شناختی منشا دیزارتری کم تحرک ، منجر می شوند .

بیماری پارکینسون ، رایج ترین علت دیزارتری کم تحرک است . ولی ، تنها حدود ۵۰% بیماران مبتلا به پارکینسون ، دیزارتری کم تحرک دارند .

ویژگی های اساسی گفتار در دیزارتری کم تحرک شامل تولید غیردقیق ، تکرار واج ها ،

تکرارهجاها ، پرخیشومی خفیف در حدود۱۰-۲۵% موارد ، کاهش ظرفیت حیاتی تنفس ، سکوت های نا مناسب ،

گرفتگی صوت ، صوت همواره نفس آلود ، تنفس نامنظم ، تنفس سریع ، جملات پرشی کوتاه و… است .

دیزارتری پرتحرک :

دیزارتری پرتحرک ناشی از آسیب به عقده های قاعده ای است . محل دقیق ضایعه در عقده های قاعده ای ناشناخته است .

آسیب به این سیستم عصبی-حرکتی ممکن است به انواع اختلالات حرکتی غیرارادی شامل ترمور ، کره ، اتتوز ، دیس تونیا ، میوکلونس و تیک منجر شود

.علائم همراه با دیزارتری پرتحرک معمولا موازی با اختلالات حرکتی خاص مراجع است .

ویژگی های گفتاری در دیزارتری پرتحرک ، برحسب نوع خاص اختلال حرکتی پرتحرک ، متغیر است

. از جمله این ویژگی ها تولید غیردقیق ، خرابگویی واکه ها ، خطاهای تولیدی بی ثبات ،

لرزش صوت ، توقف های صوتی ، صوت خشن ، پرخیشومی متناوب ، دم قابل شنیدن ، دم و بازدم سخت و ناگهانی و… است .

دیزارتری آمیخته :

دیزارتری آمیخته ، ترکیبی از دو یا چند دیزارتری خالص است . شایع ترین نوع دیزارتری آمیخته

، دیزارتری شل-سفت است که ۴۲% موارد دیزارتری آمیخته از این نوع است .

دیزارتری سفت-بی تعادل که حدود ۲۳% موارد اتفاق می افتد ، دومین نوع شایع دیزارتری آمیخته است

. نوع دیگر دیزارتری آمیخته ، دیزارتری بی تعادل-سفت-پرتحرک است

.به دلیل علت شناسی ها و علامت های متفاوت مربوط به دیزارتری آمیخته

، ویژگی های گفتاری این نوع دیزارتری متغیرند .
دیزارتری نورون محرکه فوقانی یکطرفه(UUMD) : این نوع دیزارتری ناشی از ضایعه یک طرفه نورون محرکه فوقان

ی اعصاب نخاعی و جمجمه ای درگیر در گفتار می باشد .
رایج ترین آسیب عصب شناختی همراه باUUMD، حادثه مغزی-عروقی در نیمکره راست یا چپ می باشد .

اگر ضایعه در نیمکره چپ باشد ، معمولا ب آفازی یا آپراکسی همراه است . اگر آسیب نیمکر

ه راست باشد ، اغلب با مشکلات شناختی-زبانی-درکی همراه است . این دیزارتری با تولید

غیردقیق صداها ، اختلالات نامنظم تولیدی ، صوت خشن ، کاهش بلندی و پرخیشومی همراه است .